发布时间：2020-12-02 09:22:15 来源： 浏览次数:524
张淑珍 姜超 许飞利(311200 浙江萧山医院)
摘要：
目的：探讨超声下注射聚桂醇联合清宫术对剖宫产后瘢痕妊娠（CSP）患者治疗效果，并分析其安全性。
方法：回顾性分析2016年6月至2018年6月125例经B超检查诊断为CSP患者的临床资料，分为观察组（n=86）和对照组（n=39），观察组采用超声引导下聚桂醇病灶局部注射联合宫腔镜下清宫术治疗，对照组采用子宫动脉栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗，比较两组患者住院时间、术后阴道流血时间、月经恢复时间、血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）转阴时间、疼痛评分、住院费用。
结果：观察组住院时间、月经恢复时间、血β-HCG转阴时间、住院费用均低于对照组；观察组的术后阴道流血时间高于对照组，但可以控制在（3.5±2.8）d内，组间差异有统计学意义（P<0.05）。对照组术时疼痛评分为重度的患者其所占比例高于观察组（P<0.05），两组患者均未出现严重并发症。
结论：超声引导下注入聚桂醇硬化剂联合宫腔镜下清宫术治疗CSP具有创伤小、恢复快、更有利于患者子宫内膜修复的优点，值得临床推广应用。
关键词：
瘢痕妊娠，聚桂醇，剖宫产后瘢痕妊娠
剖宫产后瘢痕妊娠（CSP）是指孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处，属于异位妊娠。近年来 CSP 的发病率逐年上升。CSP 胚胎组织生长空间有限，病情进展迅速，如诊断不及时或延误治疗，可能导致子宫破裂、胎盘植入或者人流术中大出血等并发症，因此 CSP 早期诊断和治疗越来越受到临床重视［1］。目前，其治疗方法主要包括药物治疗和手术治疗两大类［2-3］，其中子宫动脉栓塞术（UAE）是辅助治疗 CSP 的重要手段，但UAE 可能会导致术后子宫内膜损伤、卵巢供血减少，甚至可能导致永久性子宫内膜萎缩［4］。采用超声引导下注入聚桂醇硬化剂的方法治疗 CSP，具有损伤小、效果好的优势［5］。本文观察超声引导下注入聚桂醇硬化剂联合清宫术与子宫动脉栓塞联合清宫术对患者子宫内膜恢复情况，并报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2016 年 6 月至 2018 年 6月本院经 B 超检查诊断为 CSP 的患者 125 例，纳入标准为 ：（1）患者符合 CSP 诊断标准，行宫腔镜下清宫术，辅以超声引导下注入聚桂醇硬化剂或子宫动脉栓塞疗法 ；（2）患者病历及随访资料完整 ；（3）患者瘢痕妊娠分级为 0~2 级。排除标准 ：（1）患者治疗过程中出现大出血转开腹手术等影响子宫内膜恢复 ；（2）合并语言障碍或精神类疾病 ；（3）未完成随访计划。125 例患者中 86 例行超声引导下注入聚桂醇硬化剂联合宫腔镜下清宫术治疗为观察组 ；39 例行子宫动脉栓塞联合清宫术治疗为对照组，两组患者年龄、孕产次、平均停经时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。
1.2 方法
术前所有患者行血尿常规、凝血功能、X线胸片、肝肾功能等术前常规检查及妇科检查。观察组行超声引导下注入聚桂醇硬化剂，患者排空膀胱后采用膀胱截石位，常规消毒铺巾，经肘静脉注射造影剂 1.2ml，采用经阴道超声（百胜 My Lab 90 彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率 3~9MHz）引导下穿刺。在孕囊周边肌层和孕囊周围缓慢多点注射聚桂醇，直至超声下可见到孕囊环状或片状强化，周围血流稀少为止。术后次日（20h 内）行宫腔镜下清宫术，术前 2h 于阴道后穹窿放置米索前列醇片，使用宫口扩张棒充分扩张宫口后，宫腔镜下检查子宫全貌和妊娠物附着情况，取出妊娠物，再次检查妊娠物清除情况及宫腔有无出血情况，术后宫颈注射缩宫素注射液。对照组行子宫动脉栓塞术，术后 48~72h 行宫腔镜下清宫术。患者行聚桂醇注射或子宫动脉栓塞后当日行 NRS数字分级法疼痛评分，评价术时疼痛（0~2 分为轻度，3~6 分为中度，7~10 分为重度）。患者行清宫术后当日给予屈螺酮炔雌醇片预防宫腔粘连，复查血 β-HCG，观察 2~3d，无明显阴道出血者予以出院。嘱患者术后每 7d 门诊随访检查血 β-HCG，直至恢复正常为止。术后第 1 周和 1 个月时门诊复查 B 超检查，观察宫腔恢复情况。此后电话随访患者月经恢复情况。
1.3 观察指标
比较两组住院时间、术后阴道流血时间、月经恢复时间、血 β-HCG 转阴时间、疼痛评分、住院费用等情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS12.0 统计学软件。符合正态计量资料以（-x±s）表示，用 t 检验 ；计数资料以 %表示，用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者住院一般情况比较 见表 2
2.2 组患者疼痛程度比较 见表 3
2.3 两组患者恢复时间比较 见表 4
3.讨论
CSP 是剖宫产术后远期并发症之一，目前发病机制尚未明确，主要原因可能为子宫前壁下段手术瘢痕部位存在子宫肌层连续性中断，导致受精卵侵入子宫肌层着床在瘢痕上。临床以早诊断、早治疗、尽量保留患者生育功能为主要治疗目标。目前药物治疗主要是通过 MTX 全身用药或局部注射，保守性手术则包括病灶切除与子宫修补术等。
UAE 是目前临床常使用的辅助治疗方法，广泛应用于瘢痕子宫、子宫腺肌症等疾病的治疗，具有安全有效的特点，也取得较好的临床疗效。但在其广泛应用过程中，临床上也逐渐发现 UAE 可能导致月经减少，甚至出现闭经的情况［6］。月经减少主要是由于子宫动脉栓塞可能导致子宫内膜部分坏死。而闭经可能由于子宫动脉卵巢支栓塞导致卵巢缺血、卵母细胞坏死 ；或子宫内膜缺血坏死面积较大，内膜生长受损［7］。这类并发症会导致患者无法生育。
近年来，作者通过多年的临床实践，应用超声引导下注入聚桂醇硬化剂联合宫腔镜下清宫术治疗 CSP。聚桂醇作为一种新型硬化剂，具有安全、有效、快捷的特点，将其注入血管腔，能够使血管内皮细胞脱水、蛋白质凝固，进一步可引发纤维化，导致血栓形成［8］。使用聚桂醇闭塞绒毛附着处肌层血管，对病灶累及肌层、子宫肌层连续性尚存在的 CSP 患者取得良好的治疗效果［5］。本资料显示，采用聚桂醇治疗能够减轻患者手术疼痛，减少患者的住院时间和住院费用。在随访中观察组血 β-HCG 转阴和术后月经恢复也比动脉栓塞组更快。但远期对患者生育功能的影响，还有待于多中心大样本的长期随访研究进一步确认。
