中国耳鼻咽喉头颈外科2017年4月第24卷第4期
聚桂醇注射液治疗咽喉部血管瘤
刘雪莱，李忠万
（重庆市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，重庆400014）
摘要：
目的：探讨局部注射聚桂醇注射液治疗咽喉部血管瘤的安全性、有效性及具体注射方式及剂量。
方法：收集我科2015年10月~2016年12月的咽喉部血管瘤患者例，单发血管瘤16例，散发血管瘤2例。依病变位置及深度以不同方式局部注射聚桂醇注射液治疗并观察其疗效。
结果：所有患者经过3个月￣1年随访，全部有效。其中1例多发性血管瘤患者注射聚桂醇注射液后局部反应性肿胀明显，3例轻度呼吸困难，10例术后疼痛。所有患者均未出现干咳、胸闷、血管栓塞、一过性缺血性休克及黑朦等较严重的不良反应。
结论：聚桂醇注射液治疗咽喉部血管瘤安全可靠，疗效确切。具体注射方式需根据血管瘤的大小、深度等因素决定。
关键词：
咽；血管瘤；治疗
文献编号：
DOI:10.16066/j.1672-7002.2017.04.004
血管瘤作为一种先天性血管畸形，在临床上较为常见，是由血管内组织瘤样增生所形成，它同时具有畸形与肿瘤的双重特征。发生于口腔领面部的血管瘤占全身血管瘤的60%[1]。血管瘤可自行消退，但50%的血管瘤消退后可能引起严重并发症[2,3]，导致严重畸形和功能障碍，甚至危及生命。因此，对发生于气道附近等处的血管瘤，建议早期治疗[3-5]。目前，可供选择的治疗方式有手术治疗、药物治疗、激光治疗等。发生于咽喉部的血管瘤相对少见，因解剖位置的特殊性，瘤体较隐蔽，操作范围较小，术中如发生出血，则不易止血。聚桂醇注射液作为一种新型硬化剂，可直接损伤血管内皮，促发血栓形成，并使之黏附于血管内，进而发生组织纤维化及炎性病变。病理性血管为纤维化条索替代，后者可永久闭塞病理性血管，从而达到硬化目的[6]。聚桂醇注射液治疗咽喉部血管瘤在我科已取得显著疗效。
一、 资料与方法
1.1 临床资料
收集2015年10月~2016年12月我科收治的18例咽喉部血管瘤患者，其中男8例，女10例;年龄21~55岁，平均年龄41.3岁。瘤体最大3cm x 4cm，最小0.5cm x 1cm。声音嘶哑5例，咽痛2例，咽异物感6例，反复咯血1例，体检时发现4例。咽喉部散发血管瘤2例(病变全部位于声门上区及咽部)，单发(咽部、单侧声带、杓区等处)16例。
1.2 治疗方法
人院后完善血常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图检查。硬化剂选择:1%聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司生产)。全麻插管成功后，常规消毒铺巾，以5ml注射器配长针头，在支撑喉镜下，进行硬化剂治疗。依单发、多发及部位不同选择不同的注射方式:①单发血管瘤:瘤体直径<lcm时，首先在瘤体进针，回抽出血液后，缓慢注药至黏膜稍发白为止，血管瘤直径每增加1cm需多增加一次注射点，单点注射剂量<6ml。②散发血管瘤:将散发的各个瘤体分别视为独立的多个单发瘤体处理。当散发血管瘤位于双侧喉腔，为避免呼吸困难，每次只处理一侧病变，注射总剂量应<30ml。单次治疗无法完成者可分多次分别注射。③对注射时发生侧漏或瘤体注射后尚未发白，则在瘤周对称4点进行补充注射，每点注射计量<2ml。术后第2天复查，并在注射后1,4,8,12周规律随访。瘤体消失或黏膜无明显隆起即停止注射。瘤体残留明显者可在前次注射后1周重复注射。
1.3 疗效评价
依据WHO实体瘤疗效评定标准:①治愈:瘤体全部消失，不留瘢痕，外观和局部功能正常;②显效:瘤体缩小3/4以上，外形基本恢复正常，局部功能正常;③有效:瘤体缩小1/2左右，外形稍有改善，局部功能未见改变;④无效:瘤体缩小不到1/4左右或有生长，外形未明显改善。将治愈、显效、有效合并计为有效。并记录患不良事件发生次数及内容。
二、 结果
所有患者随访3个月~1年。18例患者全部有效，有效率100%(表1)。其中1例多发性血管瘤患者注射聚桂醇注射液后局部反应性肿胀明显，部分阻塞声门，给予预防性气管切开，术后顺利拔管。3例患者术后诉轻度呼吸困难，低流量持续吸氧后症状缓解，10例患者术后诉疼痛，但均可耐受，无特殊处理。所有患者均未出现干咳、胸闷、血管栓塞、一过性缺血性休克及黑朦等较严重的不良反应。依患者具体情况，单次注射总剂量为10一30ml不等。
典型病例。患者女，42岁，因声音嘶哑半年余人院，查体:左侧声门上区可见一暗红色新生物，表面不光滑，直径大小约2cmx1cmx1cm(图1A)。聚桂醇注射液治疗3次，注射剂量分别为10、10、5ml，间隔时间均为4周，2个月后随访患者左侧声门上区基本恢复正常(图1B)。
三、 讨论
3.1 血管瘤成因
血管瘤来源于残余的胚胎成血管细胞，由活跃的内皮样胚芽向邻近组织侵入，形成内皮样条索，经管化后与遗留下的血管相连而形成血管瘤，瘤内血管自成系统，不与周围血管相连，是一种较常见的先天性良胜肿瘤。口腔领面部是血管瘤最易催患的区域，其中耳前区、腮腺、鼻尖、嘴唇、口咽部及外耳部位是血管瘤和血管畸形的好发部位[7]。发生于咽喉部血管瘤较为少见，罕见巨大的喉咽及声门区血管瘤，如病变位于气道及消化道人口，则更易受损出血。血管瘤较大时患者可有吞咽、呼吸功能障碍，均伴有不同程度的慢性缺氧。
血管瘤的起源及发病机制尚不明确，有以下几种假说:血管瘤内皮细胞与胎盘绒毛微血管内皮细胞存在同源性[8.9];婴幼儿血管瘤可能起源于CD34+/CD133+内皮祖细胞(EPC)或血管瘤干细胞(HemSC)[9,10];染色体5q31-33区域存在基因杂合性缺失[11];血管瘤中VEGFR-1受体表达降低[12]。临床表现因血管瘤位置的不同而有所差异，发生于咽喉部的血管瘤可无症状，仅在体检时发现，也可位于声门附近影响构音，部分患者可因咯血就诊，少数因瘤体巨大导致呼吸困难需要紧急处理。我们的研究中有4例患者平素无任何症状，8例患者有咽痛或咽异物感，1例患者表现为反复咯血。血管瘤还可伴随溃疡和坏死，并可继发感染，由于摩擦或腐蚀还可导致出血[13,14]。本研究患者并未出现上述并发症，可能与样本量较小，病变程度较轻有关。
3.2 血管瘤治疗及药物选择
目前临床上血管瘤的治疗方式主要有药物治疗、手术切除、硬化剂治疗和激光治疗等。激光治疗仅适用于较表浅的病变，可能引起出血、瘤体破溃等，因此不做常规使用。手术治疗咽喉部术野受限，不易止血，通常需联合栓塞治疗，故在我科应用相对受限。而局部硬化剂治疗具有操作简便，疗效确切，安全性高等优势[15,16]，在临床上广泛应用。
目前临床常用的硬化剂包括无水乙醇、平阳霉素、聚桂醇等。无水乙醇虽然治疗血管瘤复发率较低，但易引起如组织坏死、缺血性疲痕、肺栓塞、深静脉血栓、神经麻痹等较严重并发症[17]，临床上使用受限。
平阳霉素等广谱抗肿瘤药应用于血管瘤，属非适应证用药[18]。平阳霉素作用机制:通过抑制DNA合成和切断DNA链影响血窦内皮细胞代谢功能，实现使血管变性、坏死并形成纤维化的目的，导致瘤体衰退，进而治愈血管瘤[19]。但注射时及注射后术区可能出现较明显的疼痛、肿胀，因此对较大血管瘤最好联合其他硬化剂使用或与其他硬化剂交替使用[19]。有研究指出平阳霉素治疗血管瘤时的不良反应和并发症发生率为11.61%[20]，包括局部溃烂坏死、食欲不振、发热、皮疹、过敏性休克等，严重时还可影响组织生长发育。
聚桂醇是聚桂乙烯月桂醇化合物，目前主要应用于静脉曲张、血管瘤、内痔等的硬化治疗。1936年首次引入德国做麻醉剂，其后有学者通过血管内注射高浓度聚桂醇时对血管壁的刺激作用而首次报道了聚桂醇的硬化治疗效果，1967年首次作为硬化剂使用。聚桂醇注射液是德国迄今唯一被批准用于硬化治疗的药物，并已经在其他欧洲国家应用。我国至今已开始临床应用聚桂醇注射液8年余，主要用于食管-胃底静脉曲张的硬化治疗。聚桂醇注射液作为一种新型硬化剂，可直接损伤血管内皮，促发血栓形成，并使之黏附于血管内，进而发生组织纤维化及炎性病变。病理性血管为纤维化条索替代，后者可永久闭塞病理性血管，从而达到硬化目的[6]。
3.3 局部硬化剂注射方式
药物注射总体原则是不宜过浅或过深，过浅易形成溃烂，过深易破坏皮下正常结构形成瘫痕。我们依单发、多发及部位不同选择不同的注射方式:①对于单发血管瘤:瘤体直径<1cm时，首先在瘤体进针，回抽出血液后，缓慢注药至黏膜稍发白为止，血管瘤直径每增加1cm多增加一次注射点，单点注射剂量<6ml。②对于散发血管瘤:将散发的各个瘤体分别视为独立的多个单发瘤体处理，当散发血管瘤位于双侧喉腔，为避免呼吸困难，每次只处理一侧病变，注射总剂量应<30ml。单次治疗无法完成者可分多次分别注射。③对注射时发生侧漏或瘤体注射后尚未发白，则在瘤周对称四点进行补充注射，每点注射计量<2ml。这与郑艳等人研究通过多点注射，每点注射剂量不超过6ml[6]相符，与闫鑫和贺广湘[1]使用的个体总量不超过30ml相仿。在处理双侧喉腔病变时，为防止术区肿胀影响呼吸，我们建议先处理一侧病变，待病情稳定后择期处理对侧病变。在瘤周进行补充注射时，多采用上、下、左、右对称4点注射，为避免黏膜肿胀，注射剂量应适当减少，建议注射2ml。
3.4 注射间隔、最多注射次数及副作用
汪垠等[21]指出聚桂醇注射液治疗血管瘤的注射间隔<14周。我们采取的注射间隔为1~4周不等，与郑艳和徐春丽[6]研究相符。我们的患者最多重复注射4次，术后患者均未复发。曾有学者在应用聚桂醇注射液治疗下肢静脉曲张时观察到少数患者出现心悸、胸闷、头晕、头痛等并发症，无特殊处理后，可自行缓解。余文林等[22]报道应用总剂量超过40ml可能出现干咳、胸闷、一过性缺血吐休克和黑朦等不良反应。但本研究18例患者并未出现上述反应，可能与样本量较小及注射剂量相对较小有关。Winter等[23]在对血管瘤患者进行聚桂醇注射液治疗后长达20年的随访中，无一严重并发症发生。本实验所有患者在使用聚桂醇注射液后治疗有效，有效率100%，高于王妹等[24]98%治疗有效率，与闰鑫和贺广湘[1]研究结果相符。丁永英和金汉生[25]报道，将聚桂醇注射液制成泡沫硬化剂可以较小剂量发挥作用，降低不良反应。但考虑到泡沫风险[22]及周围组织栓塞坏死风险，我们并未制作泡沫硬化剂，且注射剂量相对保守，每次15-30ml不等。术后患者反映好，瘤体缩小明显，治疗取得满意效果。
综上所述，聚桂醇注射液可作为治疗咽喉部血管瘤安全、可靠的新方法。但最多注射次数，最佳注射间隔，患者年龄与注射剂量相关性等方面等尚需进一步研究。
