《ChinJColoproctol》2023,Vol43,No9
RPH 联合聚桂醇注射治疗内痔出血并直肠黏膜内脱垂29例疗效观察
高宏平,张玉,郑娇,孙杭,王强
徐州医科大学附属徐州市立医院肛肠科(江苏 徐州 221002)
摘要:
目的:观察自动弹力线痔套扎术 (RPH)联合聚桂醇注射治疗内痔出血并直肠黏膜内脱垂的疗效。
方法:选取2018年1月至2021年3月,本院治疗的58例内痔出血并直肠黏膜内脱垂患者,随机分为治疗组和对照组,每组各29例。治疗组采用 RPH 联合聚桂醇注射治疗,对照组予传统外剥内扎术联合聚桂醇注射治疗。比较2组术后疼痛、出血及疗效等情况。
结果:治疗组总有效率为93.1%,高于对照组的72.4%(P <0.05)。治疗组术后疼痛、出血和水肿程度等评分均低于对照组(P <0.05),创面愈合时间短于对照组(P <0.05)。
结论:RPH 联合聚桂醇注射治疗内痔出血并直肠黏膜内脱垂疗效确切,术后疼痛小,出血量少,创面愈合时间短,能有效改善出血及黏膜脱垂情况。
关键词:
内痔出血;直肠黏膜内脱垂;自动弹力线套扎术;聚桂醇
内痔出血与直肠黏膜内脱垂临床常见,患者表现为不同程度的黏膜脱垂、便血及肛门坠胀感等,严重影响正常工作和生活。本院采用自动弹力线套扎(Ruiyun procedure for hemorrhoids,RPH)联合聚桂醇注射治疗内痔出血并直肠黏膜内脱垂29例,临床疗效显著,现总结报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年1月至2021年3月,本院收治的58例内痔出血并直肠黏膜内脱垂患者,按照随机数字表法分为治疗组和对照组,每组各29例。治疗组中男18例,女11例;年龄32~85岁,平均(50.06±7.34)岁;病 程 3~15 年,平均 (6.13±1.31)年。对照组中男16例,女13例;年龄30~81岁,平均(49.66±6.86)岁;病程2~13年,平均(6.31±1.30)年。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。
纳入标准:内痔诊断符合《中国痔病临床指南(2020年版)》[1]诊断标准,直肠黏膜内脱垂诊断符合《直肠脱垂诊治指南(2012年版)》[2]诊断标准;临床资料完整;年龄30~85岁;未接受过硬化剂注射治疗;沟通良好,并能配合治疗。排除标准:顽固性便秘者;腹泻型肠易激综合征及肛管直肠急性炎症者;孕产及经期妇女;合并严重心、脑、肾等基础疾病者;有凝血机制功能异常者;不配合治疗者。
1.2 治疗方法
所有患者均术前备皮及灌肠,取右侧卧位或俯卧折刀位,局麻或腰麻,常规消毒铺巾。治疗组采用 RPH 联合聚桂醇注射治疗,肛门插入检查镜,观察痔核分布及直肠黏膜脱垂情况。将弹力线套扎器与负压吸引器相连,调整负压值为(-0.08~-0.10)MPa,将枪口对准预治疗区域,轻轻摆动枪头,将目标组织吸入枪管内,可根据套扎组织的大小及黏膜松弛度调整套扎的体积。扣动扳机,释放弹力线完成套扎。助手剪断弹力线,松开负压释放开关,释放被套扎组织。同法处理其余痔核。外痔部分行梭形修剪剥离。对于内痔较大和脱垂较严重的患者可采用多层套扎法,即痔上黏膜 3cm和/或6cm 套扎1层,痔基底部套扎1层,每层套扎1~3个点位,各套扎点交错分布,避免在同一平面上引起直肠狭窄[3]。
聚桂醇注射步骤:采用点状注射术,取聚桂醇注射液原液(陕西天宇制药股份有限公司,国药准字:H20080445)在套扎组织内及套扎基底部黏膜下注射,每点注射1~2 mL,以黏膜下毛细血管充盈为度,两注射点之间间隔 1cm 以上,总量不超过20mL。对于直肠黏膜脱垂较重的患者,采用点状注射术联合直肠周围间隙注射,即在点状注射基础上用牙科4号针头,抽吸聚桂醇注射液分别在肛周3点、6点及9点位,距肛缘2.5cm 处进针,食指在肛内作指引,以防针头刺破直肠壁,在双侧骨盆间隙、直肠后隙呈扇形边退针边注射,总量不超过40mL。手术结束,肛门外涂复方多粘菌素 B软膏,以肛泰栓1枚纳肛,凡士林油纱条外裹明胶海绵填塞引流。术后当日进半流质饮食,卧床休息,次日改为普食,并控便2~3d,常规预防性应用抗生素3d,大便后以科室自制痔瘘熏洗剂熏洗坐浴。对照组采用传统外剥内扎术联合聚桂醇注射治疗。
1.3 观察指标及判定方法
观察比较2组疼痛、出血、脱垂程度及疗效等指标。疼痛采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评定,范围0~10分,疼痛越重评分越高。出血:出血量<5mL,计1分;5~10mL计2分;10~20mL计4分;>20mL计6分。脱垂:排便时无脱垂感及脱垂症状计0分;排便时有下坠感但无脱垂症状计2分;排便时有脱垂症状计4分。水肿:肛缘无水肿计0分;肛缘水肿≤1/4肛周计2分;肛缘水肿1/4~1/2肛周计4分;肛缘水肿≥1/2肛周计6分。疗效标准:脱垂、便血和肿痛等症状消失,痔核彻底清除,肛门功能、形态正常为治愈。临床症状较治疗前改善,痔核明显缩小,肛门功能基本恢复正常为有效。治疗后症状无改善为无效。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0软件进行统计学分析,计量资料以(-x±s)表示,组间比较行t检验;计数资料以(%)表示,组间比较行χ2检验。以P <0.05表示差异有统计学意义。
二、 结果
2.1 2 组临床疗效比较
治疗组总有效率为93.1%,高于对照组的72.4%,差异有统计学意义(P <0.05),见表1。
2.2 2组并发症及愈合时间比较
治疗后,治疗组疼痛、出血和水肿评分均低于对照组(P <0.05),创面愈合时间短于对照组(P <0.05),见表2。
三、讨论
肛垫下移学说是目前肛肠界普遍认可痔的病因学说之一,肛垫实际上是位于直肠肛管静脉丛和直肠括约肌间的一种特殊血管组织垫。主要由肛静脉丛或称肛门静脉丛窦静脉丛,结缔组织层和 Treitz肌3部分组成。Treitz肌是介于肛门衬垫肌腱和肛管内括约肌腱间的弹性平滑肌,具有固定肛垫的作用。因久坐、饮酒和便秘等因素刺激肛垫,久之Treitz肌肥厚或断裂,肛垫失去固定作用。当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后,逐渐下移脱垂,形成痔疮[4]。
内痔出血并直肠黏膜内脱垂一直是肛肠科治疗的重点与难点,人体盆底组织丧失了对直肠的支持和固定作用,从而引发直肠黏膜层松弛,与盆底肌层组织呈现出分离情况,导致直肠滑动疝和肠套叠,病情严重时可发生直肠全层脱垂[5]。目前治疗以手术为主,一般采用外剥内扎术、注射疗法及 PPH 等,但上述方法均不能很好解决直肠脱垂问题,且术后出血多,损伤大,远期疗效不确定。对于严重的环状混合痔,传统手术方法损伤大,术后出血及疼痛的风险较大[6]。
自动弹力线痔套扎术是套扎术第四代升级产品,采用高分子弹力线,具有3大优势:1)避免了胶圈老化、疲劳和变质。2)线圈内孔径极度收缩,接近于0,脱落后溃疡面小,痔血管闭塞完整,基本杜绝了术后出血。3)强度高,摩擦力大,套扎紧固,不易滑脱。有研究表明,自动弹力线痔套扎术是治疗混合痔的新术式,有助于提高套扎效果,减少出血量[7]。其原理是在负压吸引下将特制的弹力线线圈套扎在痔基底部或痔上黏膜,使黏膜皱缩,套扎组织逐渐坏死脱落,黏膜修复而愈,同时可上提肛垫,消除脱垂[8]。与 PPH 及 TST 术比较,其对混合痔的治疗效果确切,但对痔核较大伴黏膜明显脱垂的重度痔疗效有限[9]。但 RPH 术后无吻合口漏及肛管狭窄等后遗症,减少了术后出血及肛门异物感等,保持了肛门原有功能,为后续治疗提供了方便。
针对RPH的不足,我们联合使用聚桂醇注射液注射疗法,聚桂醇作为一种高效清洁型硬化剂,临床应用广泛,治疗下肢静脉曲张、囊肿及血管瘤等疾病的疗效及安全性得到了广大医师的一致认可。药理研究表明[10],聚桂醇在曲张静脉旁注射后能使静脉周围纤维化,静脉注射聚桂醇后,可损伤血管内皮,促进血栓形成并阻塞血管,从而起到止血作用。聚桂醇注射后对局部组织有轻微麻醉作用,能减少术后疼痛感。注射于直肠黏膜及黏膜下层后能产生无菌性炎症反应,形成致密的纤维组织,能固定下移的肛垫组织。于直肠周围间隙注射后,可加强直肠周围组织粘连,增强直肠周围组织对直肠的固定支持作用。
本研究结果显示,治疗组治疗后疼痛、出血、水肿评分均低于对照组(P<0.05),创面愈合时间优于对照组 (P <0.05),临 床 总有效率高于对照组(P<0.05)。说明其临床疗效可靠,安全性好,但本研究尚缺乏大样本临床观察,还需要经过大样本与长期疗效的验证。
