中国临床医学影像杂志2018年第29卷第3期
DSA引导下泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张性溃疡疗效评估
王皆，钱少圭，白晓光，朱志宏
（常熟市第一人民医院 苏州大学附属常熟医院介入科，江苏常熟 215500）
摘要：
目的：探讨DSA引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张性溃疡的临床疗效。
方法：回顾性分析2013年1月—2015年12月15例（17条患肢）下肢静脉曲张合并溃疡的患者。术前行下肢顺行静脉造影，明确溃疡下浅静脉位置及走行，术中穿刺溃疡周围浅静脉，注入聚桂醇泡沫硬化剂，术后患肢加压，并及时更换弹力袜，随访6月。
结果：15例患者17条患肢均成功注入泡沫硬化剂，技术成功率100%，每条患肢平均注入泡沫硬化剂5.5mL，无下肢深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症发生，术后当天患者能下床活动，17例患肢分别于术后7d~3月愈合，1例内踝患肢术后5月复发。
结论：DSA引导下泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张性溃疡是一项成功率高，住院时间短，疗效显著的微创方法。
关键词：
静脉曲张溃疡；下肢；血管造影术；数字减影
文献编号：
1008－1062（2018）03－0209－03
下肢静脉曲张性溃疡（Variceal ulcer of lower extremities，VULE）是各种下肢静脉疾病所导致的慢性静脉功能不全最终、最严重的并发症。60岁以上者有1％存在慢性静脉性溃疡。溃疡保守治疗效果较差，往往迁延不愈，严重影响病人的生活质量，传统的大隐静脉高位结扎和抽剥术手术创伤大，恢复慢，疼痛时间较长，术后感染等并发症较多，是临床治疗中比较棘手的问题。目前，泡沫硬化疗法凭借其操作简单、手术耗时短、损伤小等特点，广泛应用于下肢静脉曲张的治疗中[1-2]，但对于VULE的治疗尚未得到广泛临床应用。我科收集自2013年1月—2015年12月采用DSA引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗VULE患者15例（17条患肢），随访后治疗效果满意，现报告如下。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
本组共收集15例患者17条患肢，男9例，女6例。年龄47~74岁，平均（62±8）岁。浅静脉曲张病程10~38年，溃疡病程2~12月，均有不同程度的患侧下肢酸胀感及皮肤瘙痒感。右下肢8例，左下肢5例，双下肢2例，溃疡最大径线为1.10~5.30cm，平均2.10cm。根据1994年美国静脉论坛（American venousforum，AVF）提出的CEAP分类法，均为C6级。1条患肢有左髂静脉受压综合征，已行左髂静脉支架置入治疗。术前所有患者均行常规检查（血、尿、便常规、凝血象、空腹血糖、肝肾功能、电解质、心电图、心脏超声、胸部X线片等），＞60岁患者特别要了解心肺呼吸功能，确定是否有手术禁忌症。
1.2 术前准备
所有患者术前均行经患肢足背浅静脉顺序造影检查，明确深静脉通畅情况及下肢瓣膜功能情况，排除下肢深静脉血栓形成、深静脉瓣膜重度功能不全、髂静脉受压等手术禁忌症，判断溃疡部位的浅静脉位置及走行。部分病例溃疡区皮肤较厚且色素沉着严重、无法肉眼观察到浅静脉，需经静脉造影寻找相应位置并标记作为穿刺点。术前告知患者手术风险，并签订知情同意书，并于术前3d行皮下注射低分子肝素抗凝。泡沫硬化剂的制备采用双注射器套装技术：选用10mL针筒抽取1%聚桂醇（陕西天宇制药有限公司）2mL与空气8mL通过三通连于另一10mL针筒，两针筒反复多次推送至泡沫细小均匀。
1.3 手术步骤
①患者取坐位，膝上扎一止血带，根据术前静脉造影提示的溃疡下浅静脉位置，择其延伸至远离溃疡面3cm以外处为穿刺点，部分病例溃疡区皮肤较厚且色素沉着严重、无法肉眼观察到浅静脉，通过术前造影标记穿刺点穿刺。针头朝向溃疡面穿刺置入22G套管针，见回血后用输液贴固定套管针。②患者取平卧位，抬高患肢，取下止血带，在DSA监控下经套管针注入造影剂，明确穿刺静脉为溃疡下浅静脉，并密切观察浅静脉、交通静脉及深静脉情况。③助手制备泡沫硬化剂。④应用“X线透视引导下的充盈缺损技术”，在DSA监控下经套管针注入泡沫硬化剂，密切观察静脉内造影剂流向，及造影剂充盈缺损情况。充盈缺损即将进入深静脉时停止注射泡沫硬化剂。⑤全部穿刺点注射完毕，拔出套管针，使用纱布局部压迫穿刺点、弹力绷带包扎患肢。⑥嘱患者立即于导管室内步行3~5min，回病房后患肢抬高15°以预防深静脉血栓形成。
1.4 术后处理
术后2h下床适当活动，24h后更换静脉曲张弹力袜，白天穿晚上脱，要求患者需穿6月，每天3次口服羟苯磺酸钙0.5g。患者术后1、3、6月门诊随访复查。采用CEAP分类系统中的临床评分评价治疗效果。
1.5 手术步骤
采用SPSS17.0软件进行统计学分析，术前、术后3~6月各项临床平均评分比较采用Wilconxon秩和检验，P<0.05具有统计学差异。
二、 结果
15例患者17条患肢均成功注入泡沫硬化剂，技术成功率100%，每条患肢平均注入5.5mL泡沫硬化剂，未出现下肢深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症发生（图1~4）。所有患者术后3~10d出院，平均住院天数（6.5±2.4）d。术后1月随访，13条患肢（13/17，76.5%）溃疡愈合，3条患肢（3/17，17.6%）溃疡明显缩小，1条患肢（1/17，5.8%）溃疡创面未扩展；3月随访所有患肢溃疡面愈合、术区浅静脉消失；3~6月随访，1例内踝患肢术后5月复发。患者术后3~6月较术前临床表现均有明显改善，两者具体各项临床平均评分比较均有统计学差异（表1）。
三、 讨论
VULE由于各种原因引起的下肢静脉系统反流、回流，造成远端肢体淤血、组织缺氧，使皮肤发生营养障碍性改变，进而形成坏死及溃疡。泡沫硬化剂治疗VULE的机制是将泡沫硬化剂注入溃疡床下静脉内，发生无菌性炎症、损伤血管内皮细胞，使血管内血栓形成，将溃疡床下静脉闭合，从而减轻溃疡处淤血及溃疡下静脉高压，促进溃疡的愈合[3-6]。另外，通过DSA术前造影检查，我们发现溃疡床下静脉和皮肤之间尚存在着部分相互联系的细小侧支血管，这些加重静脉淤积的侧支小血管是外科治疗无法闭合的，而泡沫硬化剂的可流动性及弥散性特点[7-8]，可使得在溃疡床下静脉闭合的同时也闭塞了这些微小血管，这对于促进溃疡的愈合、预防溃疡复发同样起到有效的作用[9]。本组采用DSA引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗VULE患者15例（17条患肢），治疗并短期随访效果满意，1例内踝患肢术后5月复发，考虑为溃疡床下静脉未能全部硬化，经造影证实后行第2次溃疡下浅静脉泡沫硬化治疗，患肢溃疡于2周后愈合[10]。
泡沫硬化剂治疗VULE的难点在于对溃疡床3cm以外且与溃疡床关联的静脉穿刺技术[11]。穿刺点离溃疡面近，硬化剂进入溃疡引发皮肤溃烂的风险增高[12]。溃疡区皮肤通常较硬、存在明显的皮肤色素沉着，有7条患肢肉眼无法观察到曲张静脉，根据患肢顺行造影中所标记的穿刺点，术中沿穿刺点穿刺，7条患肢均成功穿刺并完成治疗。有2条患肢穿刺点离穿静脉较近，推注造影剂时观察到如要硬化溃疡床下静脉，就无法避免硬化剂流入到深静脉，我们用手指压迫穿静脉近深静脉侧，防止硬化剂进入深静脉系统[13]。
本研究的初步结果表明，DSA引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗VULE的治疗较为安全、有效，能够治疗病变区相关曲张静脉，并促进溃疡愈合[14]。但本组病例较少，确切的效果还需要经过大宗病例的随机对照试验来证实。
