《实用医学杂志》2016年第32卷第24期
经皮注射聚桂醇泡沫硬化剂在乏血供肝血管瘤的应用
宋于生 田云飞 赖卫国 吴海武 邹嵩 谢士彪 李征
【341000江西省赣州市人民医院介入科（宋于生，田云飞，赖卫国，吴海武，邹嵩，谢士彪）；510630广州市，中山大学附属第三医院介入血管科（李征然）】
摘要：
目的：探讨乏血供肝血管瘤瘤体内注射聚桂醇泡沫硬化剂的临床疗效及价值。
方法：对10例肝血管瘤行肝动脉栓塞术后瘤体缩小不明显患者行DSA引导下经皮穿刺注射聚桂醇泡沫硬化剂（聚桂醇：空气＝1∶3～4）。术后采用CT、彩超随访1个月至3年，定期观察患者治疗前后临床症状、肝血管瘤瘤体大小的变化及不良反应。
结果：10例患者经皮注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗后彩超或CT示瘤体明显缩小、消失。术后10例患者均无明显不适，无发热，无腹痛，肝功能无受损。
结论：乏血供肝血管瘤瘤体内注射聚桂醇泡沫硬化剂安全、无严重并发症，是治疗肝血管瘤的有效方法，值得在临床推广。
关键词：
肝血管瘤；聚桂醇泡沫硬化剂；DSA
文献编号：
doi：10.3969／j.issn.1006-5725.2016.24.033
肝血管瘤（cavernous hemangioma of liver，CHL）是肝脏最常见的良性肿瘤， 属常见的肝内血管畸形，以海绵状血管瘤最常见，一般是单发，多发生在肝右叶；男女比例为1∶5～1∶6，多见于中年女性。CHL传统治疗方法以手术切除为主，但手术切除创伤大，出血多，风险高。随着医疗技术的发展，目前较大的CHL主要有采用肝动脉栓塞治疗、超声引导下瘤内注射硬化剂治疗［1 ］、微波或射频消融治疗等。微波［2］或射频消融治疗在CHL瘤体直径＜5cm时可取得较好的损毁效果，瘤体较大时较难达到完全消融作用［3－5］；对于富血供型CHL，首选经肝动脉用平阳霉素碘油乳剂（pingyang-mycin lipiodol emulsion，PLE）进行栓塞治疗；在瘤体直径≤7 cm的少血供或乏血供型CHL，采用超声引导下瘤内注射硬化剂治疗可取得较好效果。但由于部分CHL并非完全由肝动脉供血，在介入治疗的过程中发现瘤体内常存在肝动脉造影的染色“缺损区”，或碘油乳剂注射后的填塞“缺损区”，这就容易造成瘤体缩小不明显，这类乏血供CHL患者，特别是瘤体较大的乏血供CHL的临床治疗仍是一大难题。考虑聚桂醇具有较强的血管内皮硬化作用［6］，为提高乏血供CHL患者的治疗效果，笔者尝试将聚桂醇泡沫硬化剂应用于经肝动脉平阳霉素碘油乳剂栓塞治疗后碘油沉积欠佳的乏血供型CHL的临床治疗中。我院自2010年1月至2015年9月对10例肝血管瘤行肝动脉栓塞术后体积缩小不明显者，均在DSA引导下经皮穿刺CHL瘤体内注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗，取得满意疗效，现报告如下。
一、 材料与方法
1.1 一般资料
本组10例，男1例，女9例；平均41岁，肿瘤单发2例，多发8例；病灶位于肝右叶6例，左叶2例，左右叶均受累及2例。病灶大小为6cm×5cm～18cm×14cm。已行1次至2次肝动脉栓塞术8例，已行3次肝动脉栓塞术2例。所有病例均经CT、MRI检查明确诊断。大部分是体检时发现，部分因出现上腹不适及腹部包块等症状就诊时确诊。所有病例肝功能、甲胎蛋白、癌胚抗原等检查均正常，无穿刺禁忌证。
1.2 方法
治疗方法 先局麻下行Seldinger穿刺右股动脉，用5F导管插管至腹腔干造影或肠系膜上动脉造影，有少部分由膈动脉供血，明确CHL的血供、数目、大 小，结合术前MRI或CT表现，确定需要治疗的血管瘤，再用微导管超选择性插管至肿瘤供血动脉，避开供应正常肝组织动脉，在透视下缓慢注入平阳霉素碘化油乳剂（碘化油：平阳霉素＝10mL：8mg），以供血动脉血流变缓为栓塞量化的标准，对巨大血管瘤以一次注入平阳霉素碘化油乳剂10mL为最大量，对碘油缺失区在DSA引导下用酒精针穿刺。患者仰卧位，利多卡因经穿刺点至腹膜行局部麻醉，麻醉后用21G酒精针在DSA引导下快速穿刺进入瘤体碘油缺损区中心，并多体位或旋转球管确定针尖处于瘤体碘油缺损区，并经酒精针注入造影剂，造影剂呈“湖状”分布，在X线监视下，根据瘤体大小，缓慢注射配制好的聚桂醇 泡沫（聚桂醇：空气1:3～4），使泡沫均匀弥散（对碘油缺损区较大的可以采取多点穿刺），注射完毕将穿刺针退出瘤体，穿刺点压迫3～5min。并再次行肝动脉造影检查，观察有无肝动脉损伤，透视观察有无气胸等。术后给予输液、保肝、止血等药物治疗1～3d。
疗效评判标准 于泡沫硬化术后3个月复查CT或彩超，以后每间隔3个月或半年复查，追踪复查最短3个月，最长36个月。主要观察肿瘤的大小、碘油存留体积及临床症状和肝功能。在同一瘤体的最大切面测量其纵径和横径。其疗效评定标准按照WHO制定的实体瘤客观疗效评定标准，完全缓解（CR）：所有症状、体征完全消失至少4周；部分缓解（PR）：肿瘤大小估计减少50％以上，至少4周；无变化（NC）：肿瘤无明显变化至少4周，肿瘤大小估计缩小不足50％或增大不超过25％：进展（PD）：有新病灶出现或者原有病灶增大超过25％以上。其中CR＋PR为有效率。
观察方法 治疗结束后7d内复查血常规、肝功能评估有无肝功能损害，观察体温变化。术后7d、3、6 个月 、1、2、3年复查CT或彩超评估疗效。效果不佳者，3个月后可再重复治疗。
二、结果
2.1 疗效
本组10例患者，CR8例，PR2例，NC0例（图 1～6）。
图1经一次TACE后碘油仅见血管瘤周围少许沉积，瘤体大小为11.8cm×9.7cm图2肝动脉超选择插管造影见“树上挂果征”图3再次TAE后仍见大量碘油缺损区，碘油沉积不满意，DSA引导下经皮肝穿刺瘤体碘油缺损区注入聚桂醇泡沫硬化剂（呈空气透亮 影）图4多点穿刺注射聚桂醇泡沫硬化剂图5术后3个月复查，瘤体明显缩小，瘤体内见少量空气影图6术后6个月复查瘤体进一步缩小
2.2 并发症和不良反应
术后6例出现低热，均在38.0 ℃以下，4例出现上腹轻度疼痛伴轻微恶心、呕吐，对症处理后症状消失。未有患者出现骨髓抑制及肝功能损伤。
三、 讨论
CHL是最常见的肝脏良性肿瘤，多见于成年人，女性多于男性。肝血管瘤直径＜5cm，多无临床症状，不需任何治疗，以门诊每3个月至半年复查彩超随访为主；当肿瘤较大时（直径≥5cm）或肿瘤靠近肝脏边缘，存在肿瘤破裂出血等潜在危险，需要及时治疗［7］。因此，对于CHL瘤体直径5cm以上，或瘤体位于肝包膜下，主张积极治疗，控制其发展。CHL由于有深的分支，手术困难，多不主张手术切 除， 其手术率已降至2％。有研究表明CHL血供主 要 来自肝动脉［8］，其瘤体本身是由许多扩张的血管、窦腔组成，缺乏正常的血管、胆管、肝细胞组织及吞噬细胞［9］。栓塞剂停留在血窦及扩张血管中，形成血栓，而后机化，使病灶缩小，为经肝动脉途经治 疗CHL提供了理论依据，因而介入治疗则是目前公认的创伤小、 疗效好的有效手段之一。以上10 例CHL均为经肝动脉平阳霉素碘油乳剂栓塞治疗， 但碘油沉积不佳或存在碘油缺损区域，预期治疗效果不佳者，需联合其他治疗方式进一步治疗，因瘤体均较大，且考虑周围碘油为高密度物质，在超声下为强回声，会对后期注射泡沫硬化剂治疗造成干扰， 我们选择在DSA监视下经皮穿刺注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗，患者复查，显效8例，有效2例，有效率100％，无明显并发症发生。初步分析在DSA引导下经皮穿刺注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗乏血供型肝血管瘤取得很好疗效主要与以下两个方面有关。
3.1 CHL的介入治疗方式的选择
TAE治疗CHL效果是确定的，但在临床工作中发现，相当部分的CHL经肝动脉栓塞碘油并不能完全填塞肿瘤，直接影响了治疗的效果，过度栓塞又增加了正常肝脏纤维化及胆汁湖形成的风险，如何既能完全填塞瘤体，又尽可能避免正常肝脏的误栓，是介入治疗CHL的关键。该组CHL行血管内栓塞后存在瘤体“碘油缺损区”，单用TAE难以很好地使CHL完全填塞，增加了复发的机会。为进一步治疗，需联合其他治疗方法。既往报道将射频、微波消融等用于CHL 治疗，在瘤体直径≤5cm时，可取得较好治疗效果，该组CHL最大径为16～18cm，采用 消融治疗，需多针或多次治疗，术后可能并发一些并发症：包括出血、脓肿形成、胃肠道穿孔、肝功能衰竭、胆管损伤、门静脉血栓、需要引流的血气胸等。有报道乏血供型 CHL，可采用超声引导下经皮穿刺注射平阳霉素等硬化剂治疗， 能取得比较满意的疗效。但本组研究中，为经肝动脉平阳霉素碘油乳剂栓塞术后，碘油沉积欠佳或存在缺损区患者，采用DSA引导下穿刺注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗，有以下优点：（1）可在透视监视下以碘油沉积缺损区为目标穿刺区，多角度观察残存瘤腔大小；（2）透视下以穿刺针穿刺瘤体空虚区域，可多角度造影证实穿刺针位于瘤体内；（3）在DSA监视下注入聚桂醇泡沫硬化剂，因聚桂醇泡沫在透视下为阴性对比剂，在周围沉积碘油衬托下能清晰观察泡沫硬化剂的弥散情况，便于监测需要注入的泡沫硬化剂剂量，可达到最大限度充填瘤体的治疗效果。
3.2 栓塞硬化剂的选择
目前肝血管瘤栓塞剂种类繁多， 超液化碘油不仅是对比剂和末梢栓塞剂，同时还是多种药物的载体，在肝实体肿瘤（特别是肝癌）的介入治疗中得到广泛应用 ，并取得满意疗效。PYM有破坏血管内皮细胞并抑制细胞再生，使组织产生纤维化的作用，在一定浓度并与血管内皮接触较长时间后致使内皮细胞变性坏死，继而形成血栓，造成局部小血管闭塞。其血栓作用的特点是迟发渐进，只对滞留区的小血管发生栓 塞，对排空较快的正常血管和大血管影响可恢复。PLE是通过将PYM的祛血管作用及碘油在血管中选择性沉积特性叠加，使PYM在靶器官局部形成高度浓集并缓慢释放，从而有利于发挥其祛血管作用，破坏肿瘤血窦窦腔，逐步使瘤体纤维化缩小甚至消失。多数学者认为，CHL的治疗常用的硬化剂平阳霉素具有作用温和，刺激性小， 抗感染等优点，PYM的副作用是会导致肝实质纤维化，是临床限制性使用的重要因素之一，肝脏过度栓塞PYM引起严重并发症并不少见［10］，PYM的理想剂量是＜16mg，本组病例PYM的剂量均控制在8mg以下。有报道联合动脉栓塞或单纯使用无水酒精和鱼肝油酸钠等硬化剂在影像引导下瘤内注射可取得较好的治疗效果，但其注射剂量不易把握，剂量过大容易引起严重并发症，如胆囊、胃十二指肠及肝坏死和急性胰腺炎等，目前已很少使用。聚桂醇是一种硬化剂，静脉内注射聚桂醇后，可损伤血管内皮、促进血栓形成、阻塞血管，从而引起血管瘤纤维化。同时聚桂醇也是一种局麻剂，有局部镇痛作用。聚桂醇具有作用温和，刺激性小，止痛等优点。
综合以上，随着介入技术的发展，肝动脉栓塞术可以治疗大部分肝血管瘤， 对肝动脉造影存在“碘油缺损区” 或栓塞术后肿瘤缩小不明显者，为减少因肝动脉过度栓塞引起的胆囊炎、 胆汁瘤等严重不良反应的发生，可结合DSA引导下经皮肝血管瘤瘤体内注射聚桂醇泡沫硬化剂， 该法疗效确切，定位准确，创伤小，方法简便，为CHL提供了一种安全、有效的治疗途径。本组10例乏肝动脉血供型肝血管瘤患者均为平阳霉素碘油乳剂栓塞碘油沉积不佳，联合DSA引导下经皮穿刺注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗，有效率 100％，无明显并发症发生，但治疗病例数相对较少，且不能明确是否乏血供型肝血管瘤单纯瘤内注射聚桂醇是否能达到同样治疗效果， 尚需增大样本量或进行多中心研究进一步证实其有效性及可行性。
