发布时间：2020-12-01 12:07:23 来源： 浏览次数:339
《中华全科医学》2020年4月第18卷第4期
徐琛1,李明珠2,楼叶琳1,冯蓓1(1. 金华市中心医院超声医学科,浙江 金华 321000; 2. 金华市文荣医院妇产科,浙江 金华 321000)
摘要:
目的:观察超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射用于治疗高龄剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床疗效。
方法:以 2016 年11月—2018 年11月金华市中心医院收治的 170 例高龄子宫瘢痕妊娠(CSP) 患者为研究对象,按照随机数字表法分为对照组( 85 例) 和研究组( 85 例) 。研究组予以超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射后负压清宫术治疗,对照组予以超声介入下子宫动脉栓塞联合负压清宫术治疗。记录术中出血量、住院时间、β-hCG 转阴时间、术后月经恢复时间和排卵恢复时间,检测治疗前后血清卵泡刺激素( FSH) 、黄体生成素( LH) 、雌二醇( E2)和抗苗勒管激素( AMH) 水平,观察不良反应及并发症情况。
结果:2 组术中出血量、住院时间和 β-hCG 转阴时间差异均无统计学意义( 均 P > 0. 05) ; 研究组总体治疗费用[( 5 967. 34 ± 384. 96) 元]显著低于对照组水平[( 12 236. 51 ± 795. 02) 元,t = - 12. 985,P < 0. 001]。研究组术后月经恢复时间[( 36. 82 ± 3. 93) d]和排卵恢复时间[( 96. 37 ± 12. 84) d]均显著短于对照组水平[( 40. 69 ± 4. 31) d、(114.19±15.62) d,t = - 4. 196、- 6. 803,均P < 0. 05]。研究组术后 1 个月 FSH 水平显著低于对照组,AMH 和 E2 水平显著高于对照组( t = - 3. 796 ～ 2. 972,均 P < 0. 05) 。研究组术后近期不良反应及远期并发症总体发生率( 12. 94% ) 显著低于对照组水平( 27. 06% ) ,χ2 = 5. 294, P = 0. 021。
结论:较子宫动脉栓塞术,超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射对于高龄 CSP 患者卵巢功能影响更小,有利于促进月经和排卵功能恢复,减少术后不良反应及并发症,降低医疗成本。
关键词:
文献编号:
子宫瘢痕妊娠( CSP) 是具有明确剖宫产病史的育龄期女性,再次妊娠时,孕囊着床于子宫刀口瘢痕处,并被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织完全包围,是剖宫产术后比较严重的一种中远期并发症,也是一类治疗难度较高的异位妊娠类型。由于瘢痕处肌层薄弱,若不及时处理,妊娠组织持续发育增大,易导致子宫破裂出现大出血,危及患者生命安全。尽早明确 CSP 并及时予以终止妊娠的治疗干预,可有效提高患者预后水平。近年来,随着超声影像技术的辅助介入治疗,对提高CSP 治疗的安全性和有效性提供了更有利的保障[1]。本研究观察了超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射用于治疗高龄剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床疗效,以期为临床提供借鉴。
1.资料与方法
1.1 临床资料
选择 2016 年 11 月—2018 年 11 月于我院就诊并接受治疗的 170 例高龄剖宫产子宫疤痕妊娠患者为研究对象,按照随机数字表法将所有患者分为对照组( 85 例) 和研究组( 85 例) 。所有患者均自愿参与研究并签署知情同意书,且本研究方案的制定符合《世界赫尔辛基宣言》的相关要求。2 组患者年龄、孕次、距离上次剖宫产时间、孕周、β-hCG 水平、孕囊直径和 CSP 分型等一般资料比较差异无统计学意义( 均 P > 0. 05) ,具有可比性,见表 1。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准: ①经阴道超声检测及血清生化指标检测,均符合Ⅰ型及Ⅱ型剖宫产子宫疤痕妊娠相关诊断标准[2-3]。停经,伴有阴道不规则出血症状,血清 β-hCG 升高,宫颈形态正常且宫腔及宫颈管内无妊娠物,子宫前壁峡部剖宫产切口疤痕处可见妊娠囊,孕囊内部及周边血流丰富,妊娠囊向宫腔内生长,大部分位于宫腔内,Ⅰ型 CSP 为妊娠囊与膀胱间子宫肌层>3 mm,Ⅱ型 CSP 为妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度≤3 mm; ②明确既往剖宫经产史; ③年龄≥35 岁; ④妊娠周期 < 12 周; ⑤妊娠囊完整未破裂,无出血症状; ⑥CSP 发病前月经正常。排除标准: ①妊娠物发育程度较高,向膀胱方向( 宫腔外方向) 生长,孕囊血流不稳定; ②血液系统疾病患者; ③肝肾功能不全者; ④生殖道良性及恶性肿瘤患者; ⑤严重心脑血管疾病患者; ⑥对本研究所用制剂成分过敏者; ⑦严重精神障碍性疾病患者。
1.3 治疗方法
所有患者术前均行声诺维超声造影,确定瘢痕妊娠类型,观察孕囊或包块大小、位置及周边血供情况。研究组患者予以超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射治疗,患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,采用 21G 穿刺针经超声引导下阴道穿刺,穿刺针沿宫颈前壁到达子宫前壁峡部,于超声图像中清晰显示妊娠囊后,刺入孕囊,抽出囊液,随后将 50 mg 甲氨蝶呤( 生产厂商: 山西普德药业有限公司,规格: 50 mg,批准文号: 国药准字 H20066518) 溶解于 20 mL 0.9%氯化钠注射液注射至内,待完成甲氨蝶呤注射后,再将穿刺针伸入孕囊周边造影显示血供较丰富处,多点缓慢注射聚桂醇( 生产厂商: 陕西天宇制药有限公司,规 格: 10 mL /支,批准文号: 国药准字 H20080445) ,每点注射 5 ～ 10 mL,总量≤30 mL,同时予以米非司酮( 生产厂商: 北京紫竹药业有限公司,规格: 25 mg /片,批准文号: 国 药 准 字 H10950003 ) 口 服 治 疗,50 mg /次, 2 次/d,连续给药 2 d。对照组患者予以双侧子宫动脉栓塞术治疗,患者常规碘伏及酒精消毒后,于右侧腹股沟韧带下方 2 cm 处以 2% 利多卡因局部麻醉,穿刺右侧股动脉,行子宫动脉超声造影,详细了解子宫动脉及孕囊血运情况及与周围局部血管连接的相互关系,经导管向子宫动脉灌注明胶海绵颗粒,通过子宫超声造影确认双侧子宫动脉完全闭塞。所有患者于超声介入治疗 24 ～ 72 h 后,复测 β-hCG≤100 IU/L,并再次行超声造影检查,确认妊娠组织周边乏血供的情况下,行负压清宫术,采用 380 mm Hg( 1 mm Hg = 0. 133 kPa) 负压吸引清除妊娠组织,待妊娠物吸出完全后进行降压,并抽出吸管,吸出妊娠组织送病理检测。
1.4 观察指标
记录患者术中出血量、住院时间、β- hCG 转阴时间、术后月经恢复时间,并通过定期( 月经恢复后,于每次月经周期的 10 ～ 15 d) B 超检测是否存在优势卵泡确定患者排卵恢复时间,分别于术前、术后1 个月和术后 6 个月空腹抽取患者静脉血 6 mL,3 200 r/min( 1720 × g) ,离心 15 min,取上清,使用化学发光法测定患者血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH) 、雌二醇( E2) 含量水平,使用酶联免疫法( Elisa)检测患者血清抗苗勒管激素( AMH) 水平,检测试剂盒均采购自南通市伊士生物技术有限责任公司,比较治疗前后不同时间各卵巢激素分泌水平变化情况; 观察患者术后 1 个月内发热、下腹及外阴疼痛、恶心呕吐、下肢麻木等近期不良反应情况,随访患者术后 12 个月内宫腔黏连、闭经等远期并发症情况。
1.5 统计学方法
应用 SPSS 21.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以-x±s表示,各组数据整体比较采用重复测量方差分析,组内两两比较采用 LSD-t检验,2 组间比较采用成组 t 检验; 计数资料以率( % )表示,采用 χ2 检验,P < 0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 2组患者主要治疗指标比较
清宫术中,所有患者均未出现子宫破裂及大出血症状,术后血清 β-hCG水平均逐渐下降,宫腔内未见病灶增大情况,首次手术治疗均取得成功,均无需二次手术治疗。2 组患者术中出血量、住院时间和 β-hCG 转阴时间差异均无统计学意义( 均 P > 0. 05) ; 而研究组总体治疗费用显著低于对照组( t = - 12. 985,P < 0. 001) ,见表 2。
2.2 术后月经及排卵恢复情况比较
研究组患者术后月经恢复时间和排卵恢复时间均显著短于对照组(均 P< 0. 001) ,见表3。
2.3 手术前后卵巢激素分泌情况比较
不同治疗方式与治疗时间的交互作用对于 2 组患者血清 FSH、LH、E2 和 AMH 水平影响差异均无统计学意义( 均P > 0. 05) ; 不同治疗方式对患者 FSH、E2 和 AMH 水平影响均具有统计学意义( 均 P < 0. 05) ,而不同治疗方式对患者 LH 水平影响差异无统计学意义( F = 0. 629, P = 0. 504) 。研究组术后 1 个月 FSH 水平显著低于对照组,AMH 和 E2 水平显著高于对照组( t = - 3. 796 ～ 2. 972,均 P < 0. 05) ,而 2 组术前及术后 6 个月 FSH、 E2 和 AMH 水平及术前、术后 1 个月和术后 6 个月 LH水平差异均无统计学意义( t = - 1. 239 ～ 0. 423,均P > 0. 05) 。不同治疗时间对研究组患者 FSH、LH、E2 和 AMH 水平影响差异均无统计学意义( 均 P > 0. 05) ,不同治疗时间对对照组患者 FSH、E2 和 AMH 水平影响均具有统计学意义( 均 P < 0. 05) ,而不同治疗时间对对照组患者 LH 水平影响差异无统计学意义 ( F = 1. 085,P = 0. 209) ,对照组术后 1 个月 FSH 水平显著高于 术 前,AMH 和 E2 水 平 显 著 低 于 术 前 ( t = - 4. 052 ～ 3. 185,均 P < 0. 05) ,术后 6 个月 FSH 显著低于术后 1 个月,AMH 和 E2 水平显著高于术后 1 个 月( t = - 3. 012 ～ 3. 524,均 P < 0. 05) ,而术后 6 个月FSH、E2 和 AMH 水平与术前水平比较差异均无统计学意义( 均 P > 0. 05) ,研究组组内不同时间点 FSH、 LH、E2 和 AMH 水平差异均无统计学意义( 均 P > 0. 05) ,各指标组间与时间无交互作用,见表 4。
2.4 术后不良反应及并发症情况比较
研究组术后发热、下腹及外阴疼痛、恶心呕吐、下肢麻木等近期不良反应及宫腔黏连、闭经等远期并发症总体发生率( 12. 94% ) 显著低于对照组( 27. 06% ) ,差异具有统计学意义( P = 0. 021) ,见表 5。
3.讨论
流行病学研究显示,有剖宫产史的育龄期女性异位妊娠的发生率约为 6% ～ 10% ,而 CSP 约占全部异位妊娠病例的 4% ,且近年来随着我国剖宫产率日益升高,及二胎政策全面开放,导致子宫瘢痕妊娠发病率呈迅速增高趋势[4-5]。因剖宫产瘢痕处子宫内膜损伤,导致胚胎或滋养细胞直接通过瘢痕的细小腔隙侵入子宫肌层,并不断生长,使绒毛与子宫肌层之间粘连,甚至穿透子宫肌层,容易发生胎盘植入、子宫破裂、大出血等严重并发症,甚至需要切除子宫,危急孕产妇生命,一经确诊,立即选择终止妊娠。对于有生育需求的CSP 患者而言,如何采取更为安全、有效、医源性创伤小、便于推广的治疗措施,保住患者生育功能是目前研究的热点[6]。子宫动脉栓塞联合清宫术是目前临床公认治疗 CSP 的有效途径,然而临床报道显示,部分患者于子宫动脉栓塞( UAE) 术后出现发热、腹部疼痛、下肢麻木等不良反应及卵巢功能衰退,并导致宫腔粘连及闭经等并发症,特别是对于高龄患者而言,出现治疗安全性风险更大。同时 UAE 术对医疗设备条件和医师技术水平要求较高,治疗费用相对较高,是导致该治疗方式在基层医疗单位开展受限的不利因素[7-9]。
甲氨蝶呤( MTX) 是一种抗叶酸类抗代谢药,具有较强杀胚作用,全身用药因首过效应,到达子宫局部药物浓度低、药量小,副作用大,而超声引导下的 MTX 妊娠囊局部注射,可将药物直接送达病灶,保持病灶局部较高的药物浓度,可提高杀胚效果,并减少对机体的毒副作用[10-11]。聚桂醇注射液为聚氧乙烯月桂醇类化合物,是国际公认安全性较高的硬化治疗药物,该药物可促进血管结缔组织增生,形成微血栓,降低病灶局部血流,常被用于肝血管瘤、子宫肌瘤的临床治疗。近年来随着超声介入治疗技术的不断发展,超声引导下的聚桂醇孕囊局部注射逐渐被应用于 CSP 临床治疗,有研究显示[12-13],聚桂醇孕囊局部注射可有效降低 CSP 清宫术中阴道出血风险,创伤性小,安全性高。
本研究观察了超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射用于治疗高龄剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床疗效,研究结果显示,2 组患者术中出血量、住院时间、β- hCG 转阴时间和病灶消失时间差异均无统计学意义( 均 P > 0. 05) ,说明超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射与 UAE 后清宫术均可有效清除 CSP 患者妊娠 组 织,疗 效 确 切; 而 研 究 组 总 体 治 疗 费 用[( 5 967. 34 ± 384. 96 ) 元]显著低于对照组水平[( 12236. 51 ± 795. 02) 元],说明较 UAE 术,超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射可有效降低医疗成本,减轻患者经济负担。研究组术后月经恢复时间和排卵恢复时间均显著短于对照组( P < 0. 05) ,说明较UAE 术,超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射更有利于高龄 CSP 患者术后月经及排卵功能的恢复。同时,通过观察卵巢激素分泌功能变化情况发现,研究组治疗前后血清 FSH、LH、E2 和 AMH 水平差异无统计学意义( 均 P > 0. 05) ,而对照组术后 1 个月 FSH 水平显著高于术前,AMH 和 E2 水平均显著低于术前( 均 P < 0. 05) ,且 FSH 水平显著高于研究组,AMH 和 E2水平均显著低于研究组( 均 P < 0. 05) ,术后 6 个月FSH、E2 和 AMH 又恢复至术前水平( 均 P > 0. 05) ,说明超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射对高龄CSP 患者卵巢功能影响更小,对术后月经及排卵功能的快速恢复提供了生理学基础。研究组术后近期不良反应及远期并发症总体发生率显著低于对照组( 均 P < 0. 05) ,说明较 UAE 术,超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射有利于减少高龄 CSP 患者术后不良反应及并发症,提高治疗安全性。有研究显示,UAE术使用的明胶海绵颗粒虽然具有较好的生物相容性及可吸收性,然而由于不同患者代谢水平个体化差异较大,特别是高龄 CSP 患者子宫生理机能逐渐下降,易出现明胶海绵颗粒吸收延迟,造成子宫肌层细胞缺血时间延长,导致子宫内膜坏死并发生炎性改变,诱发宫腔粘连; 同时,由于子宫局部血运状况个体差异较大,部分患者子宫动脉与卵巢动脉通过吻合支相连通, UAE 术中部分粒径较小的明胶海绵颗粒可在该吻合支处发生异位阻塞,导致卵巢缺血损伤,造成患者术后卵巢功能下降,月经及排卵功能恢复延迟,甚至发生闭经,特别是高龄 CSP 患者卵巢生理机能已有下降趋势,对于异常血氧缺失耐受能力较低,延迟及异位阻塞对卵巢功能的影响程度更大[14-16]。而相较 UAE 术的物理性血流阻塞,聚桂醇所激发的生理性血流阻塞更加温和,且复通周期更短,对于子宫内膜及卵巢功能的影响程度更小。
综上所述,较子宫动脉栓塞术,超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射对于高龄 CSP 患者卵巢功能影响更小,有利于促进月经和排卵功能恢复,减少术后不良反应及并发症,降低医疗成本。
