发布时间：2020-12-01 11:35:39 来源： 浏览次数:389
杜晨 令狐恩强 柴宁莉 李惠凯 李贞娟 杨晶 唐平 王向东
（100853 北京，解放军总医院消化科）
摘要：
目的：随着影像学诊断技术的进步，胰腺囊性肿瘤(PCNs)的检出率越来越高。外科手术治疗PCNs的并发症发生率和死亡率较高。本文旨在研究一种新的内科微创治疗方法-超声内镜(EUS)引导下聚桂醇消融术治疗胰腺囊性肿瘤的安全性及有效性。
方法：前瞻性纳入自2015年4月至2015年10月经解放军总医院影像学疑诊PCNs患者65例行EUS检查，18例行EUS引导下聚桂醇消融治疗。术后3个月复查胰腺增强CT及(或)胰腺MRI。消融效果评价采用实体瘤疗效评价标准(RECIST)。
结果：18例行EUS引导下聚桂醇消融术患者中2例行第2次消融，共消融20例次。病变位于头颈部13例、体尾部5例。消融术前肿瘤最大直径平均(32.1±16.1)mm，术后最大直径平均(13.0±10.9)mm。20例次消融术后出现2例轻度急性胰腺炎、1例中等度发热，均发生在头颈部消融术后。16例患者完成随访，中位随访时间3.5个月(1.7～10.8个月);其中完全缓解(CR)3例、部分缓解(PR)9例。消融术有效率为75%(12/16)，头颈部病变有效率为66.7%(8/12)，体尾部病变有效率为100%(4/4)，不同部位消融有效率差异无统计学意义(P＞0.05)。
结论：EUS引导下聚桂醇消融术治疗胰腺囊性肿瘤是安全有效的，头颈部病变并发症发生率较体尾部高，但研究结果仍需大样本、 长期随访研究进一步验证。
关键词：
聚桂醇；消融术；胰腺囊性肿瘤；超声内镜
文献编号：
doi：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2017.01.001
随着影像学诊断技术的进步，胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasms，PCNs)的检出率越来越高。文献报道，无症状的胰腺囊性病变发病率为0.7%～24.3%[1-3]。一部分PCNs被认为是良性，如浆液性囊腺瘤(serous cystic neoplasms，SCNs)，一部分有一定恶变倾向或低度恶性，如黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasms，MCNs)、导管内乳头状黏液腺瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMNs)等。恶性PCNs2年生存率仅为10%[4]，因此，对PCNs进行早期、安全、有效的治疗，预防其进展成为恶性十分重要。目前，美国指南推荐PCNs中有实性成份、胰管扩张或细胞学阳性结果患者行外科手术治疗，其他患者可定期随访观察[5]。但长期随访会增加患者心理压力及经济负担，且不能从根本上阻止其发展为恶性。由于外科手术治疗并发症率高达20%～40%，死亡率高达2%[6-7]，因此，微创治疗对PCNs非常重要，尤其对具有高度恶变可能的PCNs。超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)引导下酒精消融及酒精联合紫杉醇消融治疗PCNs在国际上已有报道，初步证实了其安全性及可行性。研究显示，酒精消融有效率为33.3%～85%[8-9]，酒精消融比外科手术微创治疗安全，但是其有效性却存在争议[10-11]。
聚桂醇是一种具有轻度麻醉作用的硬化剂，被广泛用于治疗食管静脉曲张破裂出血，其通过改变内皮细胞表面张力而引起血管硬化。囊性病变中应用聚桂醇注射治疗也有报道，比如肝囊肿、子宫囊肿、肾囊肿等[12-15]，且被证明其是安全、有效的。目前尚无聚桂醇治疗PCNs相关报道，本研究旨在探讨聚桂醇消融治疗PCNs的安全性及有效性。
资料与方法
一、一般资料
前瞻性纳入2015年4月至2015年10月于解放军总医院就诊且影像学疑诊PCNs患者65例，其中18例行EUS引导下聚桂醇消融术。18例中2例行第2次消融，共计消融20例次。
1．纳入标准：
(1)影像学疑诊PCNs者;
(2)无症状或症状与PCNs无关者;
(3)PCNs直径10～80mm者;
(4)病变与胰管不相通者。
2．排除标准：
(1)拒绝消融治疗者;
(2)未签署知情同意书者;
(3)急性胰腺炎、胰腺坏死及假性囊肿者;
(4)凝血功能障碍者;
(5)不能排除的胰腺癌者;
(6)不能耐受消融治疗者。
二、方法
行消融术前所有患者完善腹部超声、CT、MRI、MRCP及EUS检查明确诊断。影像学结果由放射诊断科医生及消化内科医生分别读取，两人意见一致后作为最终报告结果。腹部超声及EUS均由具有10年以上超声诊断经验的医生完成。术后3个月复查胰腺增强CT或MRI。若复查时PCNs直径≥10mm，建议患者行第2次消融;若直径<10mm，建议患者定期随访。
三、器械与方法
患者在静脉麻醉下行线阵EUS，主机Prosound F75(Aloka公司，日本)、EUS内镜GF-UCT260(Olympus公司，日本)检查，记录病变大小、位置、囊壁厚度、有无分隔、有无结节、胰管有无扩张及囊内有无实性成分。经EUS穿刺孔道置入19G或22G穿刺针Echotip(Cook公司，爱尔兰)，穿透十二指肠壁或胃壁到达囊腔，抽吸囊腔液体，囊液送生化及细胞学分析，同时记录囊液颜色及粘稠度。若囊液过于粘稠，可用生理盐水稀释后抽吸，必要时可置入囊内活检钳行囊壁活检。消融术前根据临床症状、术前检验、影像学检查及EUS进行综合诊断，排除恶性、假性囊肿及非囊性肿瘤可能。若无法明确良恶性，待囊液分析或囊壁活检结果回报后再决定是否行消融治疗。囊壁抽空后，注入10mg/ml聚桂醇(陕西天宇制药有限公司)，使其与囊壁充分接触后反复灌洗或者单纯保留3～5min。最终抽出注射聚桂醇量的2/3，保留约1/3于囊腔，拔针、吸气、退镜，操作步骤(图1)。
四、术后处理
术后禁食3d，次晨完善血常规及胰腺功能检查。记录术后并发症，如腹痛、胰腺炎、发热、便血等。术后静脉滴注质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)及抗生素3d，若患者无感染征象、无腹痛等不适，停用PPIs及抗生素，继续口服PPIs3～7d。术后当天及次日给予抑酶治疗，若胰酶升高可延长抑酶治疗时间。
五、定义
消融效果评价参照实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)[16]：完全缓解(complete resolution，CR)指所有靶病灶消失;部分缓解(partial resolution，PR)指病变最长径之和与基线相比至少减小30%;病变进展(progressive disease，PD)指病变最长径之和与基线相比增加20%以上;病变稳定(stable disease，SD)介于PR和PD之间。病变表面积计算方法为πd²(d=最长直径)。因患者术后一般采用CT或MRI复查，为保持一致性，术前直径确定标准同样采用CT或MRI。
六、统计学方法
采用SPSS17．0进行数据录入及分析，计量资料采用-x±s或者中位数(极值)表示，统计学分析采用t检验或秩和检验。计数资料采用率表示，比较采用χ²检验或者Fisher精确检验，以P<0．05为差异有统计学意义。
结果
一、患者基本情况
18例行EUS引导下聚桂醇消融术患者中2例行第2次消融，共计消融20例次。18例患者中女13例、男5例，年龄27～87岁，平均年龄(59±14)岁。病变位于头颈部13例、体尾部5例。消融术前肿瘤最大直径平均(32.1±16.1)mm，中位表面积2290.2(380.1～16286.0)mm2。聚桂醇平均注射量(13.6±8.3)ml(表1)。
二、消融术安全性
20例次消融操作均顺利完成。术后出现2例轻度急性胰腺炎、1例中等度发热;均出现在头颈部消融术后。并发症发生率为15%(3/20)。1例轻度急性胰腺炎患者经过延长PPIs及抑酶时间，调整抗生素后恢复;1例胰腺炎患者仅延长抑酶时间即恢复;1例中等度发热患者调整抗生素后恢复。所有患者术中术后均未出现严重并发症，如穿孔、重症胰腺炎、囊内出血、静脉栓塞等。
三、消融术有效性
18例患者中，16例完成第1次消融术后随访。术后肿瘤最大直径平均(13.0±10.9)mm，明显小于术前肿瘤最大直径(32.1±16.1)mm(P<0.001)。消融术后表面积为399.4(0～3848.5)mm2，较术前2290.2(380.1～16286.0)mm2明显降低(P<0.001)。术后3例获得CR(图2A，2B)、9例获得PR(图3A，3B)、4例为SD，未出现PD患者。消融术有效率为75%(12/16)，其中头颈部病变有效率为66.7%(8/12)，体尾部病变有效率为100%(4/4)，不同部位消融治疗有效率无统计学差异(P>0.05)。
讨论
自2005年首次报道应用酒精消融治疗PCNs以来，目前相关研究报道囊肿消融缓解率为33．3%～85%[8-9，17-25]。然而，各研究采用疗效评价标准不尽相同，有采用表面积变化评估有效性，有采用体积变化为标准，有研究应用RECIST为评价标准[17，22，25]，结果之间可比性较差。鉴于近年来EUS引导下酒精单独或联合紫杉醇消融治疗PCNs研究进展较慢及疗效争议，本研究探讨应用聚桂醇消融治疗PCNs的安全性及有效性。
考虑到直径>80mm的PCNs恶变可能性较大，所以本研究未纳入该类患者。10mm以下病变穿刺难度较大且是否需要积极治疗的必要性有待探讨，因此，本研究将较小的PCNs也排除。本研究中2例PCNs未能分类，但各项检查及囊液分析、细胞学检查均排除了恶性可能。与酒精相比，聚桂醇由于具有轻度麻醉作用，可以减少术后疼痛发生率。作为新的PCNs治疗消融剂，聚桂醇具有较好的安全性。2例急性胰腺炎患者中，1例消融术前采用19G穿刺针穿刺，推测可能是由于穿刺针过粗引起胰液外渗导致。22G穿刺针由于较细安全性可能优于19G穿刺针，但是若囊液比较粘稠，22G穿刺针抽吸时困难较大。19G穿刺针还能提供SpyGlass通道辅助PCNs分类[26]，但SpyGlass无法通过22G穿刺针进入囊腔进行直视检查。两种型号穿刺针各有优劣，如果PCNs较小时，建议尽量使用较细的22G穿刺针进行穿刺。
本研究中消融术有效率为75%，高于酒精消融的相关研究[22-24]。Park等[25]对91例酒精消融患者进行1年随访后，有41例(45%)获得CR，37例(41%)获得PR，研究有效性评价标准与本研究相同，均应用RECIST。相比之前本研究的有效性略低，但这并不意味着聚桂醇消融效果弱于酒精。Park等[25]研究随访时间为1年，本研究为3个月的短期随访。研究显示，消融术后缓解时间多为6～12个月[27]。因此，聚桂醇消融随访时间延长为1年之后有效率很可能提高。
本研究也存在一些不足:(1)消融患者无1例消融后转外科手术者，因此无法获得囊壁上皮消融术后改变情况;(2)本研究纳入标准较严格，IPMNs等PCNs被排除，聚桂醇消融治疗IPMNs等是否可行有待进一步研究;(3)缺乏安慰剂或酒精消融等对照实验;(4)随访时间较短、样本量较小。
EUS引导下聚桂醇消融治疗PCNs是安全有效的，其有效率为75%，并发症发生率为15%。胰腺头颈部病变似乎比体尾部病变术后并发症发生率高，但不同部位之间消融效果无统计学差异，仍有待大样本、多中心、长期随访研究进一步证实。
