《航空军医》2018年8期
大剂量聚桂醇联合组织胶改良三明治注射治疗重度食管胃底静脉曲张急性破裂出血30例临床分析
蔡清强（第一作者）郑梅英
（福建省石狮市医院362700）
摘要：
目的：目的评价内镜下大剂量聚桂醇联合组织胶改良三明注射治疗重度食管胃底静脉曲张的临床疗效及安全性。
方法：收集我院自2016年1月—2017年1月期间收治的30例经胃镜确诊为重度食管胃底静脉曲张急性破裂出血的患者作为观察对象，均行内镜下注射大剂量聚桂醇硬化剂（15ml）+组织胶+聚桂醇硬化剂（5ml）行改良三明治注射治疗，观察止血效果、术中出血量、术后并发症以及术后早期和迟发性再出血发生率、食管胃底静脉曲张改善情况。
结果：30例患者术中均无不可控制出血，止血成功率为100%。术后72小时止血成功率为93.33%，术后72小时再出血率为6.67%。术后6周内再出血率为6.67%，迟发性再出血率为10.00%。术后出现胸痛1例，发热1例，排胶溃疡2例，异位栓塞0例，胸骨后不适2例，总并发症发生率为20.0%。
结论：内镜下大剂量聚桂醇硬化剂联合组织胶改良三明治注射疗法治疗食管静脉曲张破裂出血止血疗效确切，且治疗操作简单、患者创伤小，并发症少，既可以用于急诊止血抢救，亦可用于二级预防，具有较高的推广价值。
关键词：
聚桂醇；组织胶；改良三明治注射法；重度食管胃底静脉曲张急性破裂出血
食管胃底静脉曲张为肝硬化失代偿引起门静脉高压的一种常见并发症，食管胃底静脉曲张急性破裂出血会诱发贫血、肝功能异常以及血清白蛋白减少等，重度者可出现破裂大出血而直接威胁患者生命健康安全，因而如何在短时间内及时有效控制病情进展为实施急救的重点[1]。现阶段，针对该病，临床上主要给予外科手术治疗、介入治疗及内镜治疗等，其中又以内镜治疗、硬化剂注射术、组织胶注射术及两种或多种方案联合治疗常见。内镜治疗具有创伤小、止血快的特点。组织胶在遇到生物组织时可快速聚合固化，因而止血效果确切，且还可有效预防再出血。聚桂醇为当前临床首选的硬化剂，反复利用有可能达到根除曲张静脉，降低致命性大出血的风险。相关资料[2]显示，内镜下大剂量聚桂醇硬化剂联合组织胶改良三明治注射疗法治疗食管静脉曲张破裂出血止血疗效理想，我院进一步分析了此种治疗方案的效果，旨在为后续提供借鉴，现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
收集自2016年1月—2017年1月于石狮市市医院明确诊断为肝硬化失代偿期并重度食管胃底静脉曲张急性破裂出血的30例患者的临床资料，入院后急诊内镜检查发现食管胃底静脉曲张破裂出血或伴有近期出血征象，且未发现其他出血病因。纳入标准：均符合《肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南》[3]的诊断标准，且食管胃底静脉重度曲张（F3R2）者。排除标准：①肝癌门脉癌栓者。②严重心、肺、肾功能不全者；③合并有精神障碍不能完成治疗者；④对聚桂醇硬化剂过敏者。所有患者均签署治疗同意书。其中男20例，女10例，男女比例：2：1；年龄范围在31岁～78岁，平均（63.64±5.13）岁；疾病类型：乙肝后肝硬化17例、酒精性肝硬化12例、原发肝内胆汁淤积性肝硬化1例；肝功能Child—Pugh分级：A级10例、B级14例、C级6例。内镜治疗前2例有脾切除史，其余均未行有分流或断流术史。
1.2 方法
1.2.1 设备的选择
治疗设备富士能GIF-240胃镜，注射针Wilson-Cook公司生产的一次性注射针。硬化剂使用陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇注射液。国内生产组织胶组织粘合剂为α-氰基丙烯酸正丁酯。
1.2.2 治疗方法
患者均为活动出血患者，禁食水，予吸氧、心电血压监护、快速静脉输液、输血、止血及抗休克等对症支持治疗，予PPI制酸、生长抑素持续泵入等降低门脉压处理。全身麻醉，进镜观察并记录食管胃底静脉曲张（GastricVariceal，GV）的情况，选择合适的注射点并确定注射剂量。采用“改良三明治夹心法”血管内注射治疗：自出血灶上方2-3cm食管曲张静脉内注射聚桂醇15ml+组织胶1ml+聚桂醇5ml+生理盐水2ml改良法注射入曲张静脉，注射完后退出针芯，稍留鞘管局部压迫后未见针眼渗血后拔出注射针，若仍见注射针口渗血，再追加组织胶0.5ml。若见胃底静脉曲张破裂出血，予聚桂醇5-10ml+组织胶0.5-1.0ml+聚桂醇3-5ml+生理盐水2ml注射治疗。术后严密监测患者生命征情况，观察呕血、黑便情况及是否有并发症出现。按需重复以上步骤进行第2点的注射。术后继续予生命监测、制酸、补液、营养对症等处理，禁食24h后可进流食。
1.3 观察指标
急诊止血成功率，近期和远期再出血情况，术后和随访期间的并发症、食管胃底静脉曲张变化。术后随访3个月，记录有无早期再出血（术后6周内）及迟发性再出血（6周后）的发生率。
1.4 疗效评定表标准
急诊止血成功：内镜下治疗后72h无活动性出血的证据。再出血：内镜治疗72h后因注射处溃疡出血、排胶出血、GV破裂出血再次发生活动性出血。术后（1个月和3个月）随访：观察术后有无治疗部位溃疡；1个月复查胃镜观察食管胃底精确曲张消失情况，其效果评估标准：GV改善情况：显效：GV消失为内镜下完全看不到原静脉曲张，黏膜呈现其基本色泽；有效：曲张静脉变为直线或直径较前明显瘪塌（50%以上）；无效：曲张静脉无明显改变或不能有效控制出血者。
二、结果
2.1 止血情况分析
30例患者经胃镜注射治疗单纯食管静脉注射10例，胃底曲张静脉注射8例，食管联合胃底曲张静脉注射12例。内镜下均可止血，术中均无不可控制出血，止血成功率100%。术后72小时止血成功率为93.33%（28/30），术后72小时再出血率为6.67%（2/30）。
2.2 再出血情况分析
术后6周内出现再出血6.67%（2/30），迟发性再出血率为10.00%（3/30）。
2.3 GV改善情况分析
30例患者中，显效18例，显效率为60%，有效12例，有效率为40%，未见无效病例。
2.4 治疗相关并发症分析
术后出现胸痛1例，发热1例，排胶溃疡2例，异位栓塞0例，胸骨后不适2例，总并发症发生率为20.0%。
三、讨论
食管胃底静脉曲张破裂出血作为失代偿期肝硬化的常见并发症之一，具有病情凶险的特点，为该病症患者的主要死亡原因之一[4]。正常肝脏门静脉压力一般低于5mmHg，一旦超过10mmHg时则可被评定为门静脉高压。当机体持续处于门静脉高压状态时，血液便会大量流向食管静脉丛以及胃左静脉，经奇静脉流入食管静脉。但受食管与胃左静脉的静脉管壁具有薄且弹性较低的特点的影响，一旦受到较大压力或者血流时，便极易造成静脉迂曲、扩张，从而引发GV，诱发破裂出血。
在内镜技术的进步及发展下，食管胃底静脉曲张破裂出血的病死率现阶段已经明显下降，约为10%，临床普遍认为组织胶注射治疗是食管胃底静脉曲张破裂出血的首选方案[5]。组织胶的主要成分为α-氰基丙烯酸正丁酯，其栓塞止血的主要机制为在机体血液或组织液中，组织胶在微量阴离子的作用下可瞬间产生聚合反应，快速将血管固化、堵塞。然而，随着临床的深入研究发现，虽然组织胶的短期效果确切，但由于其无法阻止新曲张静脉的产生，加之其在人体中不可被吸收，会被排除体外，在未闭塞的GV中，机体在排胶时存在排胶出血的风险[6]。聚桂醇为临床上一种常见的硬化剂，在经患者血管注入之后，能够使静脉曲张程度逐渐减轻或闭塞，降低再出血风险。本组研究中，我院给予内镜下大剂量聚桂醇联合组织胶改良三明注射治疗，30例患者术中均无不可控制出血，止血成功率100%，术后72小时止血成功率为93.33%。结果提示，该方案临床效果明显，可有效止血。同时，术后6周内再出血率为6.67%，迟发性再出血率为10.00%。提示，该方案再出血发生率较低。分析其中的原因主要为在治疗过程中，首先注入大量聚桂醇破坏部分血管内皮，此步骤可造成部分管腔出现闭塞现象，可减少组织胶的注入量，但治疗时拔针之后血管穿刺点会出现大量喷血或涌血现象，造成止血失败，而此时通过注射组织胶，其可导致曲张静脉向注射部位两侧增粗、发白，而拔针之后组织胶会封堵穿刺点，且无渗血，即刻控制出血。故硬化剂-组织胶-硬化剂的“三明治夹心法”止血效果确切，与既往研究[7]基本一致。此外，整个操作过程均可在床旁进行，具有操作简便，快捷的特点，特别适用于急诊食管静脉曲张破裂出血患者的治疗中。但因本研究病例少，且未开展多中心对照研究，因而还需扩大样本进一步证实。
综上所述，内镜下大剂量聚桂醇硬化剂联合组织胶改良三明治注射疗法治疗食管静脉曲张破裂出血止血疗效确切，同时具有一定食管胃底静脉断流作用，且治疗操作简单、患者创伤小，并发症少，既可以用于急诊止血抢救，亦可用于二级预防，值得临床上推广及应用。
参考文献
[1]程明，汤世伟，王建军，等.聚桂醇组织胶三明治夹心注射联合套扎治疗食道胃底静脉曲张疗效观察[J].中国中西医结合消化杂志，2018，26（01）：27-30.
[2]程昌盛，王春清，钟卓桦，等.聚桂醇经门静脉介入栓塞治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效观察[J].介入放射学杂志，2012，21（12）：995-997.
[3]中华医学会肝病学分会，消化病学分会，内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南[J].临床肝胆病杂志，2016，32（2）：220-222.
[4]杨苗苗，伍建业，郑中伟，等.内镜下改良注射聚桂醇联合组织胶治疗急诊食管胃静脉曲张破裂出血的疗效对比[J].徐州医学院学报，2016，33（12）：784-786.
[5]刁云辉，贺东黎，戴兵，等.组织胶联合聚桂醇急诊内镜下注射治疗食管胃底静脉曲张破裂后出血预后因素分析[J].中国现代医学杂志，2017，27（11）：117-121.
[6]边芬，张国梁，王凤梅，等.内镜下组织胶传统注射与联合聚桂醇改良三明治夹心法注射治疗胃静脉曲张的疗效比较[J].中华肝脏病杂志，2016，24（10）：786-789.
[7]汪嵘，赵丹瑜，郭补伟，等.内镜下聚桂醇传统注射与联合组织胶三明治夹心法治疗食管静脉曲张出血的疗效观察[J].中华胃肠内镜电子杂志，2017，4（2）：49-52.
