《中国肛肠病杂志》2018年 第38卷第6期
自动弹力线痔疮套扎器加聚桂醇注射治疗直肠脱垂疗效观察
骆川云 李刚 陈富军 原相军 李成书
【四川大学华西医院龙泉医院（四川 成都610100）】
摘要：
为探讨第四代自动弹力线痔疮套扎器（RPH－ 4）加聚桂醇注射治疗直肠脱垂的临床疗效，将2014年9月至2016年3月四川大学华西医院龙泉医院收治的80例直肠脱垂患者，随机分为治疗组和对照组，每组各40例。治疗组采用RPH－4加聚桂醇注射治疗，对照组仅行直肠黏膜下消痔灵注射液注射治疗。观察比较2组患者的手术时间、术后疼痛程度、住院天数、创面愈合时间等手术相关指标，以及临床治疗的总体效果。结果显示，治疗组治愈32例（80％），显效8例（20％），有效率100％；对照组治愈20例（50％），显效8例（20％），无效12例，有效率70％。2组比较，差异有统计学意义（p＜0.05）。无大出血、感染、直肠狭窄、直肠阴道瘘等并发症。结果表明，新一代自动弹力线痔疮套扎器加聚桂醇注射治疗直肠脱垂疗效可靠，操作简便，损伤小恢复快，值得临床推广应用。
关键词：
自动弹力线痔疮套扎器；聚桂醇；直肠脱垂
直肠脱垂（rectalprolapse，RP）是指肛管、直肠黏膜、直肠壁部分或全层向下移位而脱垂于肛门外的一种疾病。直肠黏膜下移称黏膜脱垂或不完全脱垂，直肠壁全层下移称完全脱垂［1，2］。有学者认为直肠内脱垂是一种衰老性退行性病变，直肠外脱垂是一种营养不良性病变[3]。直肠脱垂治疗方法很多，但同时也存在并发症多，复发率高等 问 题。近年来，我院采用第四代自动弹力线痔疮套扎器 （RPH－4）加聚桂醇注射治疗直肠脱垂，并进行跟踪随访1-2年，取得了满意疗效，结果报道如下。
一、材料与方法
1.1 临床资料
2014年9月至2016年3月四川大学华西医院龙泉医院收治80例直肠脱垂患者，将其随机分为治疗组和对照组，每组各40例。治疗组男11例，女29例；年龄40~76岁，平均55.6岁；病程1-11年；直肠脱垂Ｉ度患者25例，Ⅱ度患者11例，Ⅲ度患者4例。对照组男13例，女27例；年龄38-75岁，平均53.2岁；病程1~12年；直肠脱垂Ｉ度患者26例，Ⅱ度患者10例，Ⅲ度患者4例。所有患者均排除炎症性肠病、长期口服抗凝药、严重肛裂、肛周脓肿、肛周感染、肛瘘、肛门狭窄、结肠器质性病变、结直肠炎症、严重贫血、营养不良、妊娠哺乳期妇女、小儿，以及严重合并症（心脑血管疾病、糖尿病）、精神疾病者。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（Ｐ＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗组 采用RPH－4加聚桂醇注射液注射治疗。1）器材：第四代自动弹力线痔疮套扎器（RPH－４），由广州中达福瑞医疗科技有限公司生产，型号ZDFR－TZQ－05B－6。2）方法：对于Ｉ度直肠脱垂患者采用RPH－4＋聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445，规格：10ｍL：0.1g／支）直肠黏膜点状注射。对于Ⅱ度、Ⅲ度直肠脱垂患者采用RPH－４＋聚桂醇注射液直肠黏膜点状注射＋聚桂醇直肠周围四间隙注射（包括双侧骨盆间隙、直肠后间隙、直肠前间隙）。（1）RPH－4操作步骤：患者取膀胱截石位，常规消毒皮肤铺巾，消毒肛管、直肠。将负压吸引接头与外源负压抽吸系统连接，并确认负压释放开关处于关闭状态。经肛窥器置入枪管并对准直肠黏膜，在负压抽吸下将直肠黏膜及黏膜下组织吸入枪管。当负压值达到0.08KPa时转动棘轮，直至弹力线环套释放。此时即将直肠黏膜套扎住，再转动推线管释放轮到相适应的位置弹出推线管后，助手帮助持套扎器，术者左手持推线管，右手捏紧弹力线尾部并用力对抗牵引，收紧弹力线前端环套 。确认弹力线环收紧后，术者接过套扎器，打开负压释放开关，释放被套扎直肠黏膜。稍往后抽拉推线管，露出弹力线前端，于打结处剪断，留长4~5ｍｍ。同法处理下一处直肠黏膜的套扎点。对于Ｉ度直肠脱垂患者，一般选择套扎点在截石位3、7、11点位齿线上约3cm，各套扎点相距1cm以上，同一平面原则上一般不超过3处套扎点。套扎黏膜过多，线结脱落后瘢痕形成可引起直肠狭窄，如套扎后黏膜提升效果仍不佳，可在套扎黏膜上方3cm处继续套扎，一般套扎3~5处。套扎时注意勿反复吸引，避免直肠肌肉的吸入。对于Ⅱ度、Ⅲ度直肠脱垂患者一般选择套扎点在截石位３、9、12点位齿线上约2、5、8cm，套扎６~９处，由直肠近端向远端进行套扎。（2）聚桂醇混合液注射步骤：直肠黏膜点状注射＋直肠周围间隙注射，包括双侧骨盆间隙、直肠后间隙、直肠前间隙。直肠黏膜点状注射即是在直肠黏膜下层注射聚桂醇混合液（聚桂醇：利多卡因：生理盐水＝1：1：1），在套扎直肠黏膜及套扎直肠黏膜周围也需要注射，每点注射至黏膜稍苍白，相邻两点间隔1.5cm．从齿线上1.5cm到直乙交界。直肠周围间隙注射即是在肛周３、６、９、１２点位共４点注射。单纯直肠黏膜点状注射聚桂醇混合液15~20ml，直肠周围间隙注射聚桂醇混合液总量30~40ml。直肠黏膜点状注射＋直肠周围间隙注射聚桂醇混合液总量40~60ml。在注射过程中注意回抽，避免将药液直接注人动静脉血管，避免穿刺过深而注人腹腔，避免注人直肠肌肉层引起肌肉坏死。术中如遇较大混合痔可直接行外剥内扎术。
对照组 采用直肠黏膜注射。直肠黏膜注射即是在直肠黏膜下层注射消痔灵混合液（消痒灵：利多卡因：生理盐水＝1：1：1），每点1ml，同一平面最多6个注射点，选择多平面注射，注射平面高度根据脱垂程度决定。
术后处理 2组患者术后均常规给予半流质饮食24h，控制排便1~2d，选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素及止血药3d。每日便后用自制中药（苦参30ｇ，黄柏20ｇ，黄连20ｇ，地肤子20ｇ，蛇床子15ｇ．冰片15ｇ，乳香15ｇ，延胡索15ｇ，白芷10ｇ）熏洗，熏洗后用复方多粘菌素B软膏涂抹肛周、美辛唑酮栓及太宁栓塞肛。
1.3 观察指标及疗效判定
1）观察指标：观察比较2组患者手术时间、术后疼痛程度、住院天数、创面愈合时间等手术相关指标。术后疼痛应用视觉模拟评分法（VAS）进行评分。2）疗效判定：包括治愈、显效及无效。治愈：临床症状消失，直肠指诊、排粪造影及肛管测压正常。显效：术后患者临床症状改善，直肠指诊、排粪造影示脱垂减轻及肛管测压减低。无效：术后患者临床症状、直肠指诊、排粪造影、肛管测压无变化。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数±标准差（-x±s）表示，采用f检验；计数资料以（％）表示，组间比较采用x２检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 手术相关指标
２组患者在手术时间、术后VAS评分、住院时间、创面愈合时间方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 术后疗效及随访
１）疗效：2组患者无大出血、感染、直肠狭窄、直肠阴道瘘等并发症。治疗组40例，治愈32例（80％），显效8例（20％），治愈率100％。对照组40例，治愈20例（50％），显效8例（20％），无效12例，治愈率70％（28／40）。治疗组疗效优于对照组（p＜0.05）。2）随访：治疗组随访过程中有５例患者出现轻度的黏膜脱出，再次予聚桂醇液注射。８例患者术后出现不同程度的肛门坠胀感．予地奥司明片口服．甲硝唑加地塞米松、黄连酶液保留灌肠．生物反馈治疗及肛门功能锻炼处理后症状消失。少数患者仍有肛门分泌物、肛门潮湿的情况。术后随访1~2年治疗组未见复发，对照组复发12例（30％，12／40）。差异有统计学意义（P＜0.05）。
三、讨论
直肠脱垂临床表现为肛门肿物脱出，早期肿物较小，便后可自行回纳，随着时间的推移及病情的加重．肛门肿物脱出逐渐频繁，肿物变大，便后不能自行回纳而需用手复位，病情严重时在咳嗽、用力、站立时肿物便可脱出。后期不少患者伴有程度不同的排便不尽感、便秘、大便次数增多、肛门分泌物、肛门潮湿、肛门瘙痒、便血及肛门失禁。直肠脱垂的治疗方法很多．有手术配合中药治疗[4]，有单一消涛灵直肠黏膜注射、PPH、经腹手术、直肠悬吊固定术、肛门环缩术、单纯套扎、直肠黏膜点状结扎及直肠黏膜柱状缝合．大部分手术对轻度直肠脱垂近期效果较好．但对中重度脱垂效果不满意且容易复发。行RPH，直肠黏膜缺血坏死后周围黏膜粘连固定在肌层上，直肠黏膜与直肠肌层分离的问题通过直肠黏膜坏死及坏死后瘢痕粘连得以解决，套扎时切除了多余的直肠黏膜，提高了直肠张力[5]。从而达到缓解肛门坠胀、排便困难、便秘、脱出等常见问题。弹力线套扎后出血发生率较低，出血量少，减少大出血的风险[6]。
自动弹力线痔疮套扎器（RPH－4），是自动痔疮套扎器（RPH）第四代产品．它是以弹力线环套代替胶圈．弹力线环套可极度紧缩，避免了术后出血。弹力线套扎器较胶圈套扎器有明显区别，无论从持续作用的时间、作用的力度方面均具有优势。胶圈套扎器由橡胶制成．橡胶自身的特性决定了早期胶圈收缩力过大而后期会收缩无力，不能和弹力线一样可以对套扎组织进行持续、有效和缓慢的收缩，且弹力线由于材料和橡胶不同．表面摩擦力大，且套扎后可收紧弹力线．弹力线可以持续、缓慢收缩使套环内径不断的缩小．对组织的套扎持续收紧而不会出现像橡胶一样的自身弹力不足使组织坏死不全或收缩过度出现胶圈滑脱、溃疡面大、手术失败等问题[7]。更不会出现创面肉芽过度生长、术后大出血等情况，能有效去除多余的直肠黏膜．避免勒割过快或勒割不全而出现术后大出血。
聚桂醇是一种具有表面活性的硬化剂，是一种新型的硬化剂．较传统的消痔灵具有明显优势。消痔灵的不良反应[8]，如过敏性休克、急性肝坏死、出血、视网膜病变．直肠狭窄、肛门狭窄、肛周脓肿、肛门疼痛等。而聚桂醇其安全性高、过敏反应低、不良反应少．能广泛用于治疗消化道出血、血管性疾病、囊肿性疾病、子宫肌瘤、直肠脱垂。能够使组织产生无菌性炎症，进而使纤维组织增生、粘连，最终达到硬化治疗的目的［9]。聚桂醇液注射后，聚桂醇液因对注射局部组织有轻微的麻醉作用，能减少术后疼痛感，聚桂醇液注人直肠黏膜、直肠黏膜下层能产生无菌性炎症反应，能形成致密的纤维组织［10］，引起注射局部组织纤维化、局部硬化，组织纤维化后使直肠黏膜与肌层粘连固定。注人直肠周围各间隙，使直肠与直肠周围组织粘连，加强直肠周围组织对直肠的支撑作用，使直肠及周围组织紧密的粘连在一起，起到支撑悬吊固定的目的。
本研究采用RPH－4联合聚桂醇注射治疗直肠脱垂，二者相辅相成，弥补其不足［11］。本研究中的2组患者尽管在手术相关指标方面差异并无统计学意义（P＞0.05），但在治愈率方面，治疗组100％的治愈率明显优于对照组70％的治愈率（P＜0.05）。术后随访1~2年治疗组无复发，对照组则有12例复发（30％，12／40）。说明二者联合应用优于传统硬化剂注射，疗效肯定，安全可靠。既不破坏直肠、结肠的解剖结构，且又操作简单、出血少、疼痛轻、并发症少、恢复快。但本研究由于观察时间短、病例样本量较少，还需要临床长时间、大样本来进一步观察证实。
