《中国血管外科杂志（电子版）》2020年12月第12卷第4期
下肢静脉曲张术后梯度弹力袜压力治疗的现状与研究进展
张林 1,2，宁宁 3，刘晓艳 2，马玉奎 2，赵纪春 2
（1.四川大学 华西护理学院，成都 610041； 2.四川大学华西医院 血管外科，成都 610041；3.四川大学华西医院 骨科，成都 610041）
下肢静脉曲张是临床常见血管疾病， 可引发的腿部肿胀、瘙痒、疼痛、皮肤色素沉着、慢性溃疡等，严重影响患者生存质量，造成社会劳动力流失和卫生经济资源的大量耗损［1］。 欧美统计数据显示，下肢静脉曲张受累人群至少占总人口的20%［2］；而据推算，我国目前有超过2亿的下肢静 脉曲张患者［3 ］。下肢静脉曲张的手术治疗手段主要包括腔内热消融术、 超声引导下泡沫硬化剂注射术及传统外科手术等［4］，为避免肢体肿胀、疼痛、溃疡及静脉曲张复发等并发症 ， 梯度弹力袜 （graduatedcompressionstockings，GCS）压力治疗被普遍作为下肢静脉曲张术后的常规治疗措施［5］。 然而，GCS 具有费用较高、长时穿戴不适、患者依从 性较低等问题， 研究者对下肢静脉曲张术后是否必须使用GCS 持不同观点， 且尚无相关研究详细阐述其使用规范。本文通过检索和阅读国内外相关文献，对GCS的作用原理、应用方法、效果评价等进行综述如下。
1.1 GCS的作用原理
医用 GCS 的袜筒部分通过织造工艺设计，能 在穿戴者足踝处产生最大压力，在小腿及大腿处产 生逐级递减的压力，这种自下而上的梯度递减压力 系统配合小腿肌肉收缩对静脉血管加压，促进下肢静脉血回流，从而改善静脉瓣膜和血管壁所承受的 压力［6］。 梯度压力治疗还具有抑制组织炎症反应的 作用，可有效抑制 IL-1、干扰素、粒-巨细胞集落刺 激因子等促炎性细胞因子的分泌，促进抗炎细胞因 子 IL-1 受体拮抗剂的释放， 从而缓解静脉曲张术 后腿部肿胀、促进静脉溃疡的愈合［7］。 GCS 还可增 强小腿肌肉泵功能，减少静脉血反流，从而达到预 防血液瘀滞、降低静脉内压的目的［8］。
2. GCS的款式及压力分级
GCS 按穿着款式可分为中筒袜、 中长筒袜、长 筒袜、裤袜及单腿裤袜等 5 类，其中长度在膝下的中筒袜常被称为膝下弹力袜，袜长过膝的中长筒 袜和长筒袜又被称为过膝弹力袜［9］。 Ibrahim［10］于1985 年最早提出服装压力的概念， 服装压力即人穿着弹性服装时， 服装作用于皮肤表面的单位压 力。 GCS 产生的实际压力受到 GCS 穿着过程中所 产生的物理机械性能以及患者的穿法、腿型、活动 等多重因素的影响［11］。 GCS 的压力分级在国际上 尚无统一标准，不同国家或组织各有不同，按 GCS在脚踝处施加的压力程度， 可将 GCS 划分为 3~4个压力级别，见表 1［9］。
3. 下肢静脉曲张术后使用 GCS 的现状和争议
3.1 腔内热消融术及传统外科手术
Houtermans-Auckel 等［12］将大隐静脉曲张剥脱术后接受 弹力绷带压力治疗 3 d 后的患者随机分为两组，试验组继续穿戴 GCS 4 周，对照组则不再穿戴 GCS，结果显示术后第 4 周两组患者腿部肿胀、 疼痛、术 后并发症及复工日等指标数据差异无统计学意义，因此认为剥脱术后弹力绷带加压治疗 3 d 再穿戴GCS 并无额外益处。 Ye 等［13］将 400 例接受腔内激 光热消融术 的下肢 静脉 曲 张患者 随机分为 穿戴GCS 组和不穿戴 GCS 组， 结果显示穿戴 GCS 组术后第 1 周确实较未穿戴组在腿部疼痛、肿胀方面有 显著改善，但在术后第 2 周时两组的疼痛、肿胀、生 活质量评分及复工日等相关指标数据并无显著差异。 目前尚无充分证据证实 GCS 在静脉曲张热消 融术及传统手术术后的有效性， 但部分研究支持GCS 具有缓解术后疼痛及肿胀的作用。 因此，国际 静脉联盟 2019 年的 《下肢静脉曲张术后压力治疗指南》指出，在条件允许情况下应在静脉曲张外科手术或热消融手术后使用 GCS 或弹力绷带压力治疗，以消除下肢曲张静脉（推荐等级 2C）［14］。
3.2 硬化剂注射术
大部分临床医生支持下肢静 脉曲张硬化剂注射术后使用 GCS 进行压力治疗， 《下肢静脉曲张术后压力治疗指南》 也建议在硬化 剂注射后即刻穿戴 GCS 以提高手术疗效 （推荐等 级 2C）［14］。 但目前仍有研究反对在硬化剂注射术后 盲目使用 GCS，如 Hamel-Desnos 等［15］的多中心临 床 RCT 表明超声引导下泡沫硬化剂注射术后不穿 戴 GCS 并不影响术后疗效、并发症发生率、患者满 意度、生活质量评分等相关指标，并建议进一步开 展高质量的临床研究，以探究硬化剂注射术后 GCS压力治疗疗效。
3.3 并存下肢静脉溃疡或动脉疾病的患者
3.3.1 并存下肢静脉溃疡者 GCS 可促进下肢静 脉溃疡愈合并降低静脉溃疡复发率。美国静脉论坛及血管外科学会在《静脉曲张和相关静脉疾病临床实践指南》中明确给出了将压力治疗作为静脉溃疡基础治疗措施的推荐意见，为避免溃疡复发，推荐 在压力治疗基础上为患者实施曲张静脉手术干预治疗（推荐等级 1B）［16］。 《下肢静脉曲张术后压力治疗指南》 也推荐静脉溃疡患者术后进行压力治疗， 认为术后压力治疗和不采取任何压力治疗措施相 比，能更好地促进静脉溃疡愈合，避免溃疡复发（推 荐等级 1B）［14］。
3.3.2 并存下肢动脉疾病者 临床上一些下肢静 脉曲张患者除静脉溃疡外，还伴随着不同程度的下肢动脉疾病，对下肢动脉疾病采用压力治疗常被认 为存在影响下肢血液循环的风险。 因此，此类特殊 人群术后是否应用压力治疗值得关注和研究。 目 前，仅有少量小样本研究支持对此类患者采用改良 低压治疗装置［17, 18］。 基于前期研究数据，《下肢静脉 曲张术后压力治疗指南》指出对合并有下肢动脉疾病的患者，建议下肢压力治疗应限于患者 ABI＞0.5或踝部动脉血压＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的情况下进行（推荐等级 2C）［14］。
4. GCS 的款式与压力选择
4.1 GCS 的款式选择
膝下型与膝上型 GCS是最常用的两种袜型，哪种袜型效果更佳目前尚无 定论。 Konschake 等［19］发现膝上型 GCS 在缓解腿部 肿胀及改善下肢静脉血流动力学方面优于膝下型GCS。 但膝下型 GCS 因售价更低、穿着更为简便且 同样具有缓解症状作用而受到患者青睐，今后应进一步开展相关研究，获取科学证据并结合患者实际 需求，以给予更为合理的意见。
4.2 GCS 的压力选择
静脉曲张术后压力治疗的主要目的是为了使已经治疗的曲张静脉保持闭塞状态，以防止皮下淤血和曲张静脉再通［20］。 为达到 此治疗目的，GCS 的治疗压力则需超过患者静脉 内压。 有研究认为，GCS 压力越高，就越能抵消静 脉内压，从而得到更好的治疗效果［21］。 不过，Amsler等［22］纳入 11 项临床 RCT 进行 Meta 分析，结果显示对于 C1~C3 级的静脉曲张术后患者使 用 中压GCS （20 mmHg） 和 使 用 低 压 GCS （10 ~15 mmHg） 相比并无额外益处。鉴于前期研究尚不能充分证实早期静脉曲张患者术后 GCS 的最佳压力级别，美 国《静脉曲张和相关静脉疾病临床实践指南》建议 术后选用足踝压力值范围在 20~30 mmHg 的 GCS（推荐等级 2C）［16］。 对于伴随静脉溃疡等症状的静 脉曲张中晚期患者，研究结论则较为一致。 Partsch等［23］指出中压及低压 GCS 对伴静脉溃疡的静脉 曲 张患者疗效均不及高压（30~40 mmHg）GCS，高压GCS 可有效降低静脉溃疡的复发风险。此研究结论也已得到后续研究的支持［24］。
5. GCS 的使用时长
目前关于静脉曲张术后 GCS 的最佳使用时长仍无明确标准。 Krasznai 等［25］对比早期下肢静脉曲 张患者射频热消融术后分别穿戴 GCS 4 h 与 72 h的疗效差异， 发现术后短时穿戴 GCS 疗效并不劣 于术后长时间穿戴者，并且短时穿戴能更好地减轻 腿部肿胀，避免术后并发症的发生。 Biswas 等［26］对 大隐静脉高位结扎剥脱术后患者的调查发现，术后 穿戴 GCS 时间超过 1 周并不能给术后疼痛的缓 解、并发症的预防、患者满意度的提高及复工日的 缩短带来益处。 不过，Weiss 等［27］就硬化剂注射术 后患者术后穿戴 GCS 3 d、1 周和 3 周进行对照研 究，显示连续穿戴 GCS 3 周的效果最佳。 鉴于目前无高质量证据证实长期压力治疗对静脉曲张术后患者的作用，且考虑长期压力治疗可能带来的经济负担，英国皇家医学会的 NICE 指南提出静脉曲张术后若使用绷带或弹力袜加压治疗，时间不要超过7 d［28］。 此外，考虑到静脉曲张疾病的病理复杂性， 国际静脉联盟指出不能对患者采用统一的指导意见， 而应根据其病情进展、 病理特点如静脉曲张CEAP 分级、有无深静脉功能不全等有针对性地实施压力治疗方案［14］。
6. GCS 穿戴依从性及疗效评价
6.1 GCS穿戴依从性评价 患者穿戴依从性是直 接影响 GCS 效 果 的 重 要 因 素 。 Mayberry 等 ［29］ 对 113 例接受 GCS 压力治疗的静脉溃疡患者展开15 年的队列研究， 结果发现接受基础护理及平均5.3 个月的 GCS 压力治疗后，GCS 穿戴依从性高的患者组溃疡愈合率 97%，而依从性差组仅有 55%； 随访数据还发现， 依从性高组静脉溃疡复发率为16%，而依从性差组高达 100%。 研究显示，慢性下肢静脉疾病患者 GCS 穿戴依从性约为 66.2%，影响依从性的原因主要有 GCS 穿戴困难、 穿戴感不 适等［30］。 不过，目前 GCS 穿戴依从性的追踪主要为 访谈、问卷填写、穿戴日记等人为报告形式，数据的 真实、可靠性易受诸多因素影响，尤其在长期随访 过程中更易受到患者回忆偏倚等因素的影响［30］。2016 年，Uhl 等［31］发表了世界首次利用可穿戴电子温度记录仪获取患者 GCS 穿戴依从性数据的报 告，为今后能更加客观、便捷地获取患者 GCS 穿戴 依从性数据， 科学开展 GCS 穿戴依从性调研工作 奠定了基础。
6.2 GCS压力治疗疗效评价 标准化疗效评价 是 GCS 压力治疗工作的重要组成部分， 高质量疗 效评价应能客观反映患者的临床症状及个性特征，并能合理运用评价工具进行病情评估与生活质量 水平的测评［32］。 常用的疗效评价工具如下：①生活 质量（quality of life，QOL）测评工具，包括通用及静 脉疾病特异性 QOL 测评工具。 通用 QOL 测评量表如 SF-36 健 康 调查 简表 在静 脉 曲张 领域运 用 广 泛， 常用的静脉疾病特异性 QOL 测评量表包括静 脉 功 能 不 全 患 者 生 活 质 量/症 状 问 卷 （venousinsufficiency epidemiology and economic study ofquality of life，VEINES-QOL/Sym）、慢性静脉功能不 全 患 者 生 活 质 量 调 查 表 （the chronic venousinsufficiency questionnaire， CIVIQ）、 阿伯丁静脉曲 张问卷（Aberdeen varicose vein questionnaire，AVVQ） 及查令十字静脉溃疡问卷 （Charing Cross venousulceration questionnaire，CXVUQ） ［33］。 ②症状/体 征 测评工具，常用于静脉疾病疗效测评的为静脉疾病临床严重程度评分 （venous clinical severity score，VCSS）。医生利用 VCSS 结合临床影像学检查，可对患者下肢静脉相关症状及体征严重程度进行评价， 同时还能对压力治疗依从性进行评估 ［34］。 随着现 代医学对患者结局报告的日益重视，修订版 VCSS在 原表基础上对相关术语进行更正，较原版更为简化， 并且更重视患者的自述报告， 使疼痛等指标评价更加客观、准确，目前已在临床中被广泛应用［35］。
7. 小结
GCS 压力治疗目前已成为下肢静脉曲张术后 常规治疗手段，但临床使用差异较大，尚无统一的规范标准。尽管近年来已有大量研究期望通过试验研究探寻下肢静脉曲张术后 GCS 的最佳治疗方 案，相关组织也相继发布了指南规范，但由于缺乏 充分的高质量研究支持，目前指南建议内容仍属于较低推荐级别［14, 16, 28］。下肢静脉曲张术后 GCS 使用的必要性、使用时长、压力级别选择等具体治疗方 案仍有待科学研究进一步加以证实和规范。 此外，未来研究还应着眼于特殊人群如肥胖、老年、失能者的 GCS 穿戴问题，提高其穿戴依从性，并通过现 代科技赋能开展穿戴依从性数据追踪，为临床实践提供可靠的证据和指导。
