《Journal of SNAKE ( Science & Nature)》2023年第35卷第2期
内镜下套扎联合聚桂醇和蛇毒血凝酶血管内精准注射治疗食管静脉曲张破裂出血的效果
吴洪文,孙坤,谢宜奎
(山东省公共卫生临床中心消化内镜科,山东济南 255200)
摘要:
目的:观察内镜下套扎( EVL) 联合聚桂醇和蛇毒血凝酶血管内精准注射治疗食管静脉曲张破裂出血( EVB) 的效果。
方法:选取 2020 年 6 月至 2021 年 12 月在我院行 EVB 治疗的患者 50 例,随机分为研究组和对照组,每组 25 例。对照组行 EVL 治疗,研究组在 EVL 治疗上联合聚桂醇和蛇毒血凝酶血管内精准注射治疗,比较两组患者的临床疗效、急症止血率及近期再出血率、远期再出血率、术后并发症以及预后情况。
结果:研究组的临床疗效高于对照组,差异具有统计学意义( P < 0. 05) 。两组患者的急诊止血率比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) 。两组的近期出血率、远期再出血率比较,研究组明显低于对照组,差异均有统计学意义( 均 P < 0. 05) 。两组患者的并发症发生率比较,研究组患者术后胸骨后疼痛的发生率低于对照组( P < 0. 05) ,而发热率、恶心及呕吐发生率比较差异无统计学意义 ( 均 P > 0. 05) 。两组患者的预后情况比较,差异无统计学意义 ( P > 0. 05) 。
结论:EVL联合聚桂醇和蛇毒血凝酶血管内精准注射治疗 EVB 的临床疗效可靠,安全性高,值得临床应用。
关键词:
食管静脉曲张破裂出血; 内镜下套扎; 聚桂醇; 蛇毒血凝酶; 效果
食管静脉曲张破裂出血(esophageal varices bleeding,EVB) 是肝硬化引起的一种严重并发症。目前,内镜下治疗 EVB 的方法有内镜下食管静脉曲张套扎术( endoscopic esophageal varix ligation,EVL) 和 内 镜 下 硬化剂注射 ( endoscopic injection sclerotherapy,EIS) 等[1-2]。传统行密集套扎术后的患者胸骨后疼痛发生率高。有研究显示,局部注射聚桂醇与蛇毒血凝酶联合密集套扎治疗 EVL 出血具有较好的临床效果[3],但应确保聚桂醇和蛇毒血凝酶精准注入曲张食管静脉血管内。本研究为探讨EVL 联合聚桂醇和蛇毒血凝酶精准血管内注射治疗 EVB 的临床疗效,以靛胭脂作示踪剂,引导聚桂醇和蛇毒血凝酶精准注入局部血管实施血管硬化治疗,现将结果报道如下。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经我院伦理委员会批准后,选取 2020 年 6 月至 2021 年 12 月在我院行 EVB 治疗的患者 50 例为研究对象,均符合纳入和排除标准。(1) 纳入标准: ①经内镜及其他实验室检查诊断为肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血; ②年龄: 35 ～85 岁; ③患者及其家属知情并签署同意书。(2) 排除标准: ①孕期、哺乳期女性; ②胃底静脉患者,或已接受过内镜下治疗及其它侵入性治疗的患者; ③合并肝癌或其他恶性肿瘤患者; ④一般情况差,无法耐受手术治疗者。将 50 例患者随机分为研究组和对照组,每组 25 例。对照组患者中,男 15 例,女 10例; 年龄 45 ～ 83 岁,平均( 69. 6 ± 8. 9) 岁; 肝硬化病因: 乙型肝炎病毒性 16 例,酒精性 8 例,自身免疫性1 例; 肝功能 Child-Pugh 分级: A 级 5 例,B 级 16 例,C 级 4 例。研究组患者中,男 13 例,女 12 例; 年龄45 ～ 85 岁,平均( 68. 9 ± 18. 8) 岁; 肝硬化种类: 乙型肝炎病毒性 17 例,酒精性 6 例,自身免疫性 2 例; 肝功能 Child-Pugh 分级: A 级 5 例,B 级 15 例,C 级 5例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义( P > 0. 05) ,具有可比性。
1.2 方法
对照组: 采用 EVL 治疗。术前常规禁食,给予止血、输液或血制品补充血容量等,在评估患者生命体征稳定后行手术治疗。将一次性套扎器连接胃镜末端,术前行胃镜检查确定病变位置,并观察曲张静脉情况,然后将操作内镜对准曲张静脉吸引,选择有红色征、血管呈串珠状及瘤样释放套扎环。套扎后的曲张静脉呈紫色,观察无出血后进行下一点套扎,每条套扎 3 ～ 5 个点,并根据静脉曲张程度套扎 8 ～ 12 个点。4 周后再次复查胃镜并酌情行上述治疗,直至曲张静脉消失或基本消失。研究组: 在 EVL 治疗上联合聚桂醇和蛇毒血凝酶血管内精准注射治疗。从食管中下段密集 4 ～ 6 个环,于套扎环以上曲张静脉内注射靛胭脂( 示踪剂) 及聚桂醇、蛇毒血凝酶混合液,以曲张静脉充盈显色饱满为佳,滞针 30 s 拔针。注射完成后,若注射点有出血,可用胃镜前端压迫局部止血,如 5 min 内未再出血,可拔出内镜。4 周后再行第 2 次治疗,直到所有曲张静脉消失或基本消失。
1.3 观察指标
(1) 临床疗效: 两组患者均在完成1 次治疗后 4 周进行临床疗效评定。显效: 静脉曲张程度由重度转为轻度或完全消失; 有效: 静脉曲张程度由重度转为中度或由中度转为轻度; 无效: 静脉曲张程度无变化或加重。总有效率 = ( 显效 + 有效) /总例数 × 100% 。(2) 急症止血率、近期再出血率及远期再出血率: 急症止血率: 以治疗后 72 h 内无活动性出血,生命体征平稳,无呕血、便血现象。近期再出血率及远期再出血率: 内镜治疗后,患者再次出现呕血、便血等活动性出血,并伴有 24 h 内血红蛋白下降≥30 g /L,内镜检查明确为曲张静脉出血者。其中近期再出血定义为治疗后 72 h 至曲张静脉消失或者基本消失前的再出血,远期再出血是指曲张静脉消失或者基本消失后的再出血。(3) 并发症及预后情况: 比较两组患者治疗后出现胸骨后疼痛、发热、恶心和呕吐等并发症的发生率以及预后情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20. 0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数 ± 标准差( -x±s) 表示,组间比较采用 t 检验; 计数资料以率( % ) 表示,组间比较采用 χ2检验。以 P < 0. 05 为差异有统计学意义。
二、 结果
三、 讨论
EVB 是各种肝硬化失代偿期患者常见的并发症及死亡原因,其具有出血量大、致死率高等特点,部分患者可因急性消化道大出血并发失血性休克而死亡。肝硬化伴食管静脉曲张首次破裂出血的病死率为 25% ～ 50%[4]。因此,多个最新医学指南共识均推荐对高度出血危险的中重度食管静脉曲张采取积极预防性治疗,其中内镜下治疗是目前公认的EVB 一线治疗手段[5-6]。
EVL 主要闭塞食管黏膜层和黏膜下层的表浅静脉,无法控制深层曲张静脉以及交通静脉引起的高静脉曲张复发率及再出血率[7-8]。EIS 是指对曲张静脉血管内注入硬化剂,目前聚桂醇是临床常用的组织硬化剂。将聚桂醇注入目标血管后,可以促使曲张静脉血管出现化学性炎症反应,使曲张静脉血管内膜受损面相互黏连而形成血栓,而达到止血的目的。近年来,随着内镜技术的发展,越来越多的临床研究发现,相比单一的 EVL 治疗,EVL 联合EIS 治疗食管静脉曲张破裂出血的临床疗效更优[9]。但硬化剂注射治疗常发生硬化剂误注入血管外组织或者外溢情况,甚至增加相关并发症的后果,因此 EIS 治疗需经验丰富的医师操作,以提高治疗效果。
近年来,通过以靛胭脂作为示踪剂,将聚桂醇、蛇毒血凝酶联合注入血管,可有效提高注射成功率,也有利于临床医师准确注入目标血管。在前期的临床研究表明,聚桂醇与蛇毒血凝酶局部注射联合密集套扎能够改善 EVB 的病情[3]。曲张静脉套扎后,硬化剂在曲张静脉内的滞留时间得到有效延长,而且套扎后,注射及滞针操作可使聚桂醇进入深层曲张静脉和交通静脉,在硬化剂的刺激下,血管内皮发生化学性炎症,进而形成血栓。此外,蛇毒血凝酶与聚桂醇协同作用于出血部位,促进了注射针孔处形成局部血栓,使食管深层曲张静脉及其交通静脉发生有效闭塞,起到凝血作用。
本研究显示,研究组的临床疗效优于对照组,表现为近期出血率、远期出血率均低于对照组( P < 0.05) 。进一步表明研究组患者的食管深层静脉及交通静脉得到了有效而持久的闭塞,EVL 联合聚桂醇和蛇毒血凝酶血管内精准注射治疗 EVB 的临床获益明显优于单一的 EVL 治疗。但两种治疗方法在急症止血率方面无统计学意义,不排除与本研究样本规模偏小有关。既往 EVL 多采用密集套扎方式,患者术后反馈有胸骨后剧痛现象,临床上需给予止痛措施,部分患者甚至因此对下次序贯治疗产生恐惧感[10]。本研究显示,研究组采用食管下端密集套扎法,套扎后再实施精准血管内硬化治疗,这样可减少套扎数量,因此患者的疼痛反馈比例明显低于对照组( P < 0. 05) ; 同时精准的血管内注射也减少了术区周围组织的损伤,降低了术后恶心、呕吐发生率,但与对照组比较差异无统计学意义( P > 0. 05) 。研究组术后发热发生率高于对照组,但组间比较差异无统计学意义( P > 0. 05) ,考虑与研究组曲张静脉封闭更彻底、食管黏膜层无菌性坏死及局部炎症反应更重有关。此外,研究组术后半年死亡率亦高于对照组,死亡原因均为肝功能衰竭,但两组比较差异无统计学意义( P > 0. 05) 。
总之，对于 EVB 患者来说，EVL 联合聚桂醇、蛇毒血凝酶精准血管内注射治疗，可有效提高食管静脉曲张清除率，降低复发率及治疗后胸骨后疼痛发生率，患者临床获益更高，临床疗效显著。因此，该疗法值得在临床中进一步推广。
