临床消化病杂志
2012 年第 24 卷第 1 期内镜下注射硬化剂聚桂醇治疗胃血管畸形出血 14 例分析
罗虹雨，陈维顺，唐平飞
摘要：
目的：探讨内镜下注射硬化剂聚桂醇治疗胃血管畸形的疗效。方法 对 14 例胃血管畸形患者行急诊内镜下注射硬化剂聚桂醇( 1% 乙氧硬化醇) 。结果 急诊内镜治疗 14 例，止血成功 12 例，2 例直接由内镜室转外科手术治疗，1 例术后 1 d 再出血亦转外科手术。术后 4 例出现上腹痛、发热等症状。止血成功的 11 例随访 1 ～ 3 月均无再出血。结论 内镜下注射硬化剂聚桂醇治疗胃血管畸形有较好的疗效，但存在一定的并发症和再出血风险。
关键词：
胃血管畸形; 内镜; 聚桂醇; 硬化剂
文献编号：
DOI: 10. 3870 /lcxh. j. issn. 1005-541X. 2012. 01. 09
近年来发现，胃血管畸形( 血管发育不良、胃部血管扩张症和胃 Dieluafoy 病变) 是引起上消化道出血的重要原因之一，如未能及时治疗患者极易因失血性休克而死亡。内镜下注射硬化剂治疗胃血管畸形是将硬化剂注射入患者血管，在硬化剂凝固后阻断血管从而达到止血的目的。我科自 2007 年 8 月至 2011年 1 月采用内镜下注射硬化剂聚桂醇治疗胃血管畸形急性出血 14 例，取得了较满意效果。
一、资料与方法
1.1 一般资料
本组 14 例均系我科 2007 年 8 月至2011 年 1 月收治的急性胃出血患者，男 10 例，女 4例，年龄 60 ～ 82 岁，平均 71． 5 岁。其中胃 Dieluafoy病变 10 例，胃血管扩张症 4 例。按 Forrest 分级Ⅰa级 3 例，Ⅰb 级 5 例，Ⅱa 级 2 例，Ⅱb 级 4 例。入院时血压 90 ～ 100 /60 ～ 70 mmHg，血红蛋白 52 ～ 90 g /L。排除标准: ① 有凝血功能障碍和合并严重低蛋白血症者; ② 严重心、肺、肾功能不全者; ③ 合并有精神障碍不能完成治疗者; ④ 对硬化剂聚桂醇过敏者。
1.2 器械与药物
Olympus GIFQ-260 电子胃镜，Medwork-25G 注射针，陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇( 1% 乙氧硬化醇) 注射液。
1.3 治疗方法
术前准备: 所有患者住院后禁食、积极补液纠正低血容量，应用抑酸、止血、输血等综合治疗，常规术前谈话，签署知情同意书( 包括使用置入性医疗器械同意书) 后于入院当天或第 2 天( 出血后 24～ 48 h 内) 行急诊胃镜检查，治疗失败或不成功者转外科手术治疗。进镜后，观察出血情况并找出血点，尽量在出血点周围血管内注射硬化剂。根据出血病灶的大小注射 3 ～ 5 个点，每个点 1． 5 ～ 2 ml。对出血量多不易观察出血点时，可先用 0． 8% 去甲肾上腺素盐水冲洗，看到出血点后再注射硬化剂，对于退针后仍有喷血者，则应立即在注射点的远端再次注射硬化剂，直至出血停止。每次治疗时硬化剂注射总量不超过 10 ml。术中严密观察患者血压及脉搏变化。
1.4 术后处理
术后继续抑酸、止血、补液治疗，常规应用抗生素3 d，禁食24 h 后可进冷流质，观察患者体温、血压、心率、尿量、血常规、呕血、便血及腹部情况。住院观察 3 ～ 7 d，如无再出血，可判断止血成功。
出院后随访 1 ～ 3 月，必要时复查胃镜。1． 5 疗效判定［1］ ( 1) 首次止血: 在第 1 次内镜治疗完成后 5 min 内再无出血。( 2) 永久止血: 在治疗 7 d内无再出血。( 3) 再出血: 7 d 内有新鲜呕血或黑便或两者均有，或有休克体征，或 24 h 内血红蛋白下降大于 20 g /L，或通过内镜或外科手术证实为再出血者。
二、结果
2.1 14 例患者经急诊内镜治疗，首次止血成功 12例，1 例1 d 后发生再出血，2 例因出血病灶大，止血不成功而转外科手术治疗，成功率 79% 。治疗结束后患者血压和血红蛋白水平均较治疗前显著改善。
2.2 并发症 术后有 2 例发生胃溃疡，经给予抑酸、保护胃黏膜等处理后溃疡治愈; 4 例出现上腹痛、发热等症状，经对症处理 1 ～ 3 d 后症状消失。
2.3 随访 所有病例随访 1 ～ 3 月，除转外科手术的3 例外，其余 11 例患者随访观察 1 ～ 3 月未发生再出血。
三、讨论
胃血管畸形是引起上消化道大出血的重要原因之一，病死率为 6% ～ 12% 。对于无胃镜检查禁忌证者，急诊胃镜检查明确诊断后及时内镜下止血已成为治疗胃血管畸形的首选方法。孟氏液、去甲肾上腺素等喷洒治疗，止血效果差，再出血率较高。电凝、激光、微波等治疗方法可引起组织黏膜变性、坏死，甚至加重出血。目前金属钛夹止血应用最为广泛，止血效果亦好，但有较多禁忌证。而我院采用的内镜下注射硬化剂治疗方法具有操作简单，止血速度快，止血效果确切，并发症少，费用低，无明显禁忌证等优点。3． 1 止血机制 硬化剂注射入血管后可破坏血管内皮细胞引起白细胞浸润和形成血栓性静脉炎，同时刺激纤维母细胞增生，约 7 d 时间可发生局部组织坏死，在 10 ～ 14 d 出现肉芽组织，3 ～ 4 周发生纤维化，从而导致血管闭塞，达到彻底止血的目的［2］。
3． 2 并发症 硬化剂注射的并发症少，主要为溃疡形成、腹痛、发热，但发生率低，术后使用抑酸、保护胃黏膜药物及抗生素均可治愈。3． 3 操作体会 ( 1) 严格掌握适应证。有细菌感染，严重低蛋白血症，重度贫血患者术前告知患者可能发生并发症及止血效果差。( 2) 操作前应充分考虑内镜下的解剖位置，组织学类型，病变类型以及患者情况，准备足够的硬化剂，必要时准备金属钛夹。( 3) 保持视野清晰，充分暴露出血病灶极其重要，必要时可用去甲肾上腺素盐水冲洗病灶。( 4) 对于活动性出血的病灶，行病灶中央注射硬化剂比病灶旁注射更能有效止血。注射结束后退针时若发现继续喷血，则立即在血管远端处注射硬化剂以阻断出血。对无活动性出血的血管将硬化剂注射在血管下方效果更好。( 5) 术后仔细检查病灶，不遗漏潜在的出血位点。
本研究的止血成功率为 79% ，比报道的金属钛夹止血成功率低，可能与我们研究的例数较少，以及手术医生的操作水平不熟练有关。此外本研究中术后 2例发生溃疡，4 例出现腹痛、发热等症状，经治疗后均好转，表明该技术仍有一定的并发症风险。对于有严重并发症的患者，需谨慎由此带来的风险。因此，笔者体会对于血管直径 ＜ 3 mm 的病灶出血，首选金属钛夹夹闭血管止血，而对于具有钛夹禁忌［3］如① 血管直径 ＞ 3 mm 的动脉性出血。② 溃疡大穿孔合并出血。③ 弥漫性的黏膜出血。④ 胃腔变形狭小，出血视野不能充分暴露，金属夹不能打开使用。⑤ 溃疡 ＞ 3 cm 且残端血管位于病变中央的胃 Dieluafoy 病变血管夹不易夹住等病变的患者首选内镜下注射硬化剂( 聚桂醇) 止血。
参考文献
［1］ 中华内科杂志编委会，急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南( 草案) ［J］． 中华内科杂志，2005，44( 1) : 73．
［2］ 莫 善，内镜下尼龙圈套扎加注射硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血［J］． 微创医学，2010，( 1) : 50．
［3］ 林秀华，郑文棋，杨长青，等． 内镜下金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道山血［J］． 中国实用医药，2010，5( 11) : 81．
