《中华消化内镜杂志》2023年3月第40卷第3期
内镜下三种微创方案治疗内痔的疗效及安全性评价
肖梅、王慧群、贾勇、郑帮海、许朝、王松、张开光、张明黎、余跃、吴正祥
摘要：
为了评价内镜下内痔治疗的安全性和有效性，对中国科学技术大学附属第一医院2018年1月~2020年6月行内镜下治疗且有完整随访资料的166例I~Ⅲ 度内痔病例进行了回顾性总结，其中单纯硬化组35例、单纯套扎组104例、套扎联合硬化组27例。结果显示：3组术后均未出现严重并发症，单纯套扎组和套扎联合硬化组术后肛门疼痛发生率 [分别为35.6% (37/104)和33.3% (9/27) ]和肛门坠胀感发生率 [分别为70.2% (73/104)和70.4% (19/27) ]均较高，但一般均可耐受或经简单处理后缓解；出院前，3组的患者满意度均达90% 以上，手术接受程度均达95% 以上；3组术后3个月时的治疗有效率均在90.0% 以上，术后12个月时的治疗有效率均有不同程度下降，其中单纯硬化组的治疗有效率最低 [74.3% (26/35) ]，其他2组的治疗有效率仍能维持在85.0% 以上。由此可见，内镜下微创治疗内痔是一种安全有效的治疗方法，具有有效改善症状、患者术后满意度和手术接受程度高等特点。
关键词：
痔；内痔；内镜下套扎术；内镜下硬化术；并发症；疗效
文献编号：
DOI:10.3760/cma.j.cn321463-20211223-00767
痔是临床上常见的肛肠疾病之一，主要分为内痔、外痔 和混合痔三种。痔的主要症状有出血、痔核脱出和肛门分 泌物增多等。近年来，随着内镜下内痔治疗的逐步开展，内 痔患者的就医体验得到明显改善。内镜下内痔治疗技术具 有安全、经济、有效、微创、微痛、低复发率、术后并发症少 可早期恢复正常活动等特点，但由于该技术开展时间较短 尚需要大样本、多中心、随机对照的研究进一步论证。本研 究对我院近几年内镜治疗的内痔病例进行了回顾性总结 旨在评价内镜下内痔治疗的安全和有效性，为临床寻求更 加优化的治疗方式提供帮助。
一
资料和方法
1. 病例资料
本研究纳入2018年1月—2020年6月我 院消化科接诊行内镜下治疗且有完整随访资料的166例 1-Ⅲ度内痔病例，诊断均符合《痔的诊疗指南(2011版)》[1]的诊断标准，以出血、脱出为主要症状，经外科吻合器痔上黏膜环切术等治疗效果不佳。其中单纯硬化组35例、单纯套扎组104例、套扎联合硬化组27例，3组一般临床资料，见表1。
2. 内镜治疗
(1)术前准备：术前行血常规、生化、凝血象、心电图、胸片等检查评估有无手术禁忌，对于无手术禁忌者给予清洁肠道后行常规肠镜检查以排除肠道其他疾病，随后再行内镜下内待治疗。
(2)手术器材：日本Olympus公司GIF-Q260]胃镜，美国 C00K 套扎器(国械注进20163225031,型号MBL-6-F),安特尔一次性穿刺25 G 注射针(国械注准20173153024,型号 ATE-ZSZ-23*1800*25*8),透明帽，CO? 注气泵，注水泵，注射器 5 mL 若干，三通阀，硬化剂为聚桂醇(国药注准 H20080445,10mL/ 支)。
(3)操作步骤：患者取左侧卧位，镜下对内痔程度、部 位、累及范围等情况进行全面观察和评估。①单纯硬化组：抽取聚桂醇硬化剂，通过三通阀与抽取空气的注射器相连 硬化剂与空气比例为1:4,反复推拉20次充分混合，制作出均匀细腻的泡沫，采用25G 内镜下注射针.正镜戴透明帽进入肛直肠，经由痔核齿状线部由肛侧向口侧进针，药液推注时应平稳且无明显阻力，注射至痔核表面呈现均匀白色为单点硬化治疗终点，单点聚桂醇原液0.5-1.0mL. 泡沫用量不超过4mL. 总量应小于10mL (泡沫小于40mL). 注射完毕后保持注射器压力，缓慢将注射针针芯退回，用外鞘管压迫穿刺点5-10s止血，必要时给予多点注射，重复上述操作，冲洗观察无出血，手术结束。②单纯套扎组：采用6连发套扎器，正镜于肛管齿状线上方距齿状线0.5-1.5cm 处 进行套扎，根据痔核脱出及出血情况分别行痔核套扎及痔 上套扎，将痔表面黏膜及黏膜下组织吸纳入套扎圈，至界面 “满堂红”,释放胶固，每例患者正镜套扎3-4环，倒镜根据 黏膜及痔核脱出情况采用串联法或三角形加固法追加套扎，共使用胶圈3-6环，术后冲洗观察无出血退镜，手术结束。③套扎加硬化组：对于较大痔核、痔上区域采用单纯套扎组的方法进行套扎治疗，较小痔核、套扎球间隙以及基底 部给予聚桂醇泡沫注射治疗，冲洗观察无出血退镜，手术结束。
3.术后处理及随访
术后患者可进食流质、半流质，给予润肠剂软化大便。嘱患者平卧休息，避免久坐久站、剧烈 活动。口服左氧氟沙星至术后48h 预防感染。观察并记录患者术后有无发热、出血、肛周坠胀感、肛周疼痛、尿潴留等 不良反应，必要时给予相应对症治疗。无特殊情况患者可在术后2d 出院.于术后3个月、12个月门诊回访，复查肠镜。
4.观察指标
(1)术后并发症：主要包括肛门坠胀感.出血(本研究中不包含大便表面少量血丝的少量出血.这种情况是硬化或套扎术后创面愈合必经的过程，纳入的出血并发症标准为术后连续3d 以上发生的、单次出血量>20mL 的血便),感染，疼痛(疼痛程度采用视觉模拟评分法，即 VAS 评分法，1-3分为轻度，4-6分为中度，7-10分为重度) 尿潴留，排便困难。(2)患者满意度和手术接受程度；(3)治疗有效率：治疗有效率=痊愈率+好转率。痊愈指患者治疗 后其便血、脱出等临床症状完全消失，其中内痔分度较治疗 前下降一个等级及以上，痔核较治疗前缩小50%及以上，出血情况较前改善50%及以上；好转指经治疗后上述临床症状获得了明显的改善，其中内痔分度较治疗前下降一个等级及以上，痔核较治疗前缩小不足50%，出血情况较前改善50%以下；无效指治疗后达不到上述标准甚至加重。
二、结果
1.术后并发症：3组术后均未出现严重并发症，单纯套 扎组和套扎联合硬化组术后肛门疼痛发生率和肛门坠胀感 发生率均较高，但一般均可耐受或经简单处理后缓解。具 体情况见表2。
2.满意度和手术接受程度：3组患者满意度均在90.0% 以上，患者接受程度均在95.0%以上，具体结果见表3。
3.治疗有效率：3组术后3个月时的治疗有效率均在 90.0%以上，术后12个月时的治疗有效率均有不同程度下 降，具体结果见表4、图1-3。
三、讨论
痔的病因尚未完全闸明，可能与多种因素相关，目前主要有肛垫下移和静脉曲张两种发病学说，其中最为广泛接受的理论是肛垫下移学说。肛垫是人体的正常解剖结构，有助于保持肛门在咳嗽、用力和打喷嚏时的自制作用，此外，在区分液体、固体和气体方面，肛垫也起到关键性作用[2]。一般认为，肛垫和支撑组织的减弱以及内括约肌的痉挛是痔的主要病因，而不健康的生活方式(如饮酒、辛辣饮食、久站久行)以及错误的排便习惯会增加患痔的风险[3]。大多数痔病症状通过非手术治疗即可缓解，治疗以消除症状为主要目的，症状较重影响生活和工作的患者则需要手术治疗。随着临床技术的进步和微创治疗理念的发展，特别是中华医学会消化内镜学分会在2019年10月成立了内痔诊疗协作组后，消化内镜医师逐步开展并规范应用软式内镜进行内痔的微创治疗，包括内镜下痔硬化术、套扎术。
内镜下内痔硬化剂注射治疗是一种有效治疗内痔的方法，在内镜下将硬化剂注入到内痔黏膜下、基底部或痔核，刺激黏膜下层及血管(静脉及小动脉)发生痉挛，导致血管内皮细胞被快速损伤、破坏，之后诱发血小板、纤维蛋白聚集、沉积，促进血栓形成，闭合血管，内痔萎缩；同时，由于硬化剂注射后可以在内痔周围黏膜组织中引起无菌性化学性炎症，导致周围黏膜纤维化，通过硬化后的瘢痕形成及挛缩可同时起到明显减少术后再出血和悬吊上提的作用，还纳固定脱垂的肛管黏膜，改善脱垂症状[4]。泡沫硬化剂具有用量少、选择性高、黏附性高、致密性好、可视性强、拔针出血少的特点，有效避免了液体硬化剂易被血流冲走或稀释液体药液与血管壁接触不完全、出现层流现象导致效力下降等缺点，通过快速诱发血管痉挛，增强硬化效果[5]。清洁型硬化剂聚桂醇对血管内皮选择性高、周围组织损伤小，因此在临床内痔硬化应用时该药品具有显著优势。
痔疮套扎术分为钳夹拉入式和吸引式，内镜下套扎术属于吸引式套扎法，采用内镜操作，正镜结合倒镜，具有术野清晰、操作灵活、定位准确的优点。正镜时我们选择在齿状线上方的适当位置通过负压吸引套扎内痔痔核，阻断内痔的血供，减少痔的充血肥大、缓解血流瘀滞，可使痔核缺血、坏死、萎缩、脱落，达到消除痔体的效果；辅以倒镜，在痔核上方的黏膜与黏膜下层套扎，减少内痔血量、悬吊痔核上方黏膜，可达到痔核减容、复位脱垂痔核及黏膜的效果，随着后期套扎圈脱落，基底部炎症反应、纤维化增生、黏膜挛缩、瘢痕形成，进一步促进黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连，将下移的肛垫上提、固定在较高位置，达到复位肛垫的目的，因此套扎可同时治疗出血和脱垂等症状[6-8]。内镜下痔疮套扎术的套扎部位可以选择痔核套扎、痔上黏膜套扎痔核及痔上黏膜联合套扎，痔核套扎是直接在痔核基底部(距齿状线0.5~1.0cm)进行吸纳套扎，而痔上黏膜套扎是在痔核上方黏膜及黏膜下组织(齿状线上2.0-3.0cm)进行的对于轻度内痔一般采用痔核基底套扎法即可，而对于中度或重度内痔需联合采用痔核基底套扎法和痔上黏膜套扎法，联合套扎的方式多种多样，有串联式套扎法、三角套扎加固法以及双串联式套扎法、三串联式套扎法、错位式套扎法等[6,9,10]。
内镜下套扎治疗具有痔核断流、减积、悬吊的作用，有效保护肛门的精细感觉功能，充分体现了“超级微创”的治疗理念。但内镜下治疗时我们发现，对母痔区的痔核进行套扎后可能仍有少量痔核残余，尤其是子痔，这往往造成术后迟发性出血，还有部分患者术后早期胶圈脱落，也容易发生术后出血，我们采取将套扎和硬化两种治疗方式有机结合应用于内痔治疗，在胶圈套扎的组织球内或套扎球基底和间隙注射泡沫硬化剂，使套扎组织球明显胀大，通过局部血管的无菌性化学性炎症，不仅有效减少术后胶圈滑脱及脱圈再出血的发生[11-12],同时闭塞血管减少术后出血的发生[13]。
通过对术后3组治疗方法并发症的分析，我们可以看出，术后3组均有一定比例并发症的发生。其中，肛门坠胀感、疼痛、尿潴留以接受套扎治疗(单纯套扎病例以及套扎联合硬化病例)的发生率为高，考虑与套扎术后肛管容受器和神经受到的刺激、麻醉对膀胱逼尿肌功能的后继影响、术后会阴部的不适、术后患者床上排便不适及术中补液过多有关[14]。术后出血方面，3组方案以接受套扎联合硬化治疗的发生率最低，考虑与在套扎球上或未能套扎的子痔部位辅以硬化剂注射，通过血管内皮炎症闭塞血管腔达到减少术后再出血的发生有关[12]。3组治疗病例中，接受硬化治疗(单纯套扎病例以及套扎联合硬化病例)的感染、一过性体温升高的发生率较高，分析与治疗前肠道清洁度、治疗时穿刺针道感染等有关，预防性使用抗生素24-48h有望降低体温升高、菌血症等感染的发生率。关于排便困难的并发症发生方面，本研究显示接受单纯硬化治疗的发生率略高，考虑与局部注射硬化剂弥散，对于肛管黏膜和血管、神经产生刺激，导致局部炎症，腺体分泌黏液减少等有关，因此在治疗时，避免单点注射剂量过大可减少术后排便困难的发生肛门部位的神经分布以齿线为界限，齿线以上分布植物神经，是手术无痛区，齿线以下为脊神经，痛觉敏感，如果我们在内镜下治疗时，操作位置距离齿线太近，患者容易出现严重的肛门坠胀及疼痛感，因此在内镜下微创治疗时，我们要特别注意保护齿线及其临近肛窦、肛腺等结构，避免术后多种并发症的发生。
通过收集患者手术满意度及接受程度的数据显示，166例患者对于内镜下内痔治疗的总体满意度和接受程度较高。单纯硬化组术后3个月、12个月的有效率低于单纯套扎组和套扎联合硬化组，原因可能与单纯硬化对于血管无菌性炎症、纤维化、闭合血管效果较好，而对于合并脱垂患者的肛垫复位、黏膜固定效果有限有关，因此对于Ⅱ-Ⅲ度内痔患者，内镜下微创治疗以套扎为主，可在消除或缩小痔核的同时起到固定脱垂黏膜、复位肛垫的作用[6]。
通过对内镜下内痔微创治疗3种治疗方式术后资料的分析，我们认为，给予1-Ⅲ度内痔患者硬化和(或)套扎的内镜下微创治疗，不仅可以解决患者出血、脱出等症状，同时减轻了患者术中、术后的痛苦，术后并发症少，患者手术满意度和接受程度高，因此内镜下内痔微创治疗技术可成为内痔治疗的新方向，可大大改善患者的就医体验，有利于打造快速康复、超级微创的医疗模式，但同时我们也需看到，内痔内镜下治疗仍有并发症存在，需严格操作规范，避免严重并发症出现。
