《齐鲁护理杂志》2022年11月第28卷第21期
电子内镜下内痔套扎与硬化治疗的研究进展
张运回 1,2,李俊达 1,2(通信作者)
摘要:
内痔治疗的主要目的是减轻或消除症状,以非外科手术治疗为主,包括改变饮食和生活方式、药物治疗、红外凝固、胶圈套扎和硬化剂注射等。内痔的电子内镜下套扎治疗(EBL)和电子内镜下硬化治疗(EIS)具有视野清楚、可以倒镜观察、操作灵活等优点,是高效、安全、舒适和便捷的内痔治疗方法,在国内的应用越来越广泛。本研究就内痔的 EBL 及 EIS 的研究进展进行综述。
关键词:
内痔;电子内镜下套扎治疗;电子内镜下硬化治疗;手术后并发症
痔是肛肠疾病中的常见病,2015 年全国肛肠疾病流调结果显示,我国成人肛肠疾病患病率高达 50.1%,其中 98.08% 的患者有痔疮症状 [1]。上海市流行病学调查显示,城区痔病患病率 73.12%,其中男性占总患病率的 43.89%,女性占总患病率的 56.11%,而农村痔病的总患病率为 40.27%,女性为 46.22%,男性为 32.30%[2-3]。随着消化内镜微创技术的发展,内痔的电子内镜下治疗在国内的应用越来越多,内痔的电子内镜下套扎治疗(endoscopic band ligation, EBL)和电子内镜下硬化治疗(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)具有视野清楚、操作灵活、安全有效、创伤小、恢复快等优势。本研究就内痔的 EBL 及 EIS 的研究进展进行综述,以期为内痔患者选择合适的内镜下治疗提供参考。
1.痔的诊断、分级及治疗概况
根据痔的来源静脉丛和解剖部位的不同分为内痔、外痔和混合痔 3 类 [4-5]。内痔和外痔以齿状线为标志区分。内痔主要表现为出血、脱出、瘙痒、肛周不适等症状,根据患者的临床表现、体征及内镜特点可以做出诊断。
国内外相关临床指南均将内痔分为以下 4 级 / 度:Ⅰ级:明显的血管充血,无脱出;Ⅱ级:痔在用力时自肛门脱出,能自行回纳;Ⅲ级:痔在用力时自肛门脱出,不能自行还纳,脱出需手助回纳;Ⅳ级:痔长期脱出不能回纳,还包括急性血栓形成、嵌顿等。
没有症状的痔一般无需治疗,根据内痔级别不同,治疗方法也有所差异。痔的治疗包括改变饮食和生活方式、药物治疗、皮筋套扎术、注射硬化疗法、红外线凝固疗法、冷冻疗法、射频消融术、激光疗法和外科手术等。内镜下微创治疗主要用于药物治疗无效的Ⅰ～Ⅱ期和部分Ⅲ期内痔 [5-7]。
2.电子内镜下微创治疗
2.1 EBL
套扎治疗一直以来都是Ⅱ～Ⅲ度内痔最常使用的非外科手术治疗方法 [6-7],相对于传统的肛门镜下橡皮圈套扎治疗(rubber band ligation, RBL),EBL 具有视野清楚、可以倒镜观察、操作灵活等优点。在治疗效果方面,刘俊杰等 [9-11] 多项研究结果显示 E B L 治疗Ⅰ～Ⅲ度症状性内痔的单次治疗成功率要明显高于 RBL。在并发症方面,刘俊杰等 [9] 的研究结果提示 EBL 的术后并发症要明显低于 RBL,而 Cazemier 等 [10] 认为 EBL 的术后并发症要远高于 RBL,这可能与操作者的技术和使用更多的套扎圈相关。Schleinstein 等 [11] 纳入 116 例Ⅱ～Ⅲ度内痔行EBL 治疗的回顾性文章显示,一次治疗使用的套扎圈数(1 ～ 2 个 VS 3 ～ 6 个)与近期和远期术后肛周疼痛并无相关性。
Jutabha等 [12] 研究发现,E B L 治疗Ⅱ～Ⅲ度症状性内痔的效果要明显好于双极电凝治疗(bipolar electrocoagulation, BPEC),虽然 EBL 术后并发 2 例严重肛周疼痛,但二者术后疼痛评分并无显著差异。徐林生等 [13] 研究表明,E B L 治疗Ⅱ～Ⅲ度症状性内痔的效果与痔上黏膜环切术(Procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)相当,具有更少的术后并发症。Zaher 等 [14] 研究提示 EBL 在控制门静脉高压患者Ⅱ～Ⅳ度内痔出血和脱垂的效果、术后并发症(疼痛、出血)和复发情况方面与 PPH 无显著差异。
综上所述,EBL 是安全、有效、可重复治疗Ⅰ～Ⅳ度,尤其是Ⅱ～Ⅲ度症状性内痔的非外科手术治疗方法。
2.2 EIS
内痔硬化剂治疗的主要作用机制是将硬化剂注入黏膜下痔组织后产生无菌性炎性反应,促进黏膜下软组织纤维化形成、栓塞血管以中断内痔的血液供应,最终导致痔核萎缩;纤维化的组织还可将松弛的黏膜固定在肛管固有肌层肌上,从而缓解、治疗患者的脱垂症状 [15]。
新型的硬化剂因术后并发症较少而受到重视。聚桂醇注射液为国产的清洁剂类硬化剂,2008 年我国开始将聚桂醇注射液应用于临床,在消化道出血、下肢静脉曲张、痔、囊肿性等疾病中广泛使用 [16]。近年来,越来越多的学者将 E I S 用于内痔的内镜下硬化治疗,采用透明帽视野暴露更清晰、可以辅助压迫止血等优势,疗效较好。
何君连等 [17] 报导了使用聚桂醇作为硬化剂的透明帽辅助内镜下硬化注射(cap-assisted endoscopic sclerotherapy, CAES)治疗Ⅰ～Ⅲ度症状性内痔的临床效果,总体症状缓解率达 96.9%,止血率 94.2%,17% 患者出现轻微的术后并发症,随访 12 个月的复发率约 4%。李峰等 [18] 对比结肠镜下行聚桂醇注射液硬化治疗和肛门镜下行消痔灵注射液硬化治疗的效果,结果提示二者治疗的效果相当,前者的术后并发症低于后者。李海正 [19]和杜林枫等 [20] 对比使用聚桂醇作为硬化剂 CAES 与肛门镜下硬化治疗Ⅰ～Ⅲ度症状性内痔,结果均提示 CAES 的有更好的治疗效果、更少的术后并发症,这与电子内镜可以倒镜观察、视野清晰、操作灵活,透明帽能够稳住镜头,进一步提高术中视野的清晰度相关。以上研究表明,EIS 治疗Ⅰ～Ⅲ度症状性内痔疗效可靠,且比传统治疗方法更安全,并发症更少。
随着液体硬化剂广泛使用,泡沫硬化剂也逐渐用于内痔的治疗。Fernandes 等 [21] 的研究究表明,注射聚桂醇泡沫治疗内痔,即使是在抗凝 / 抗血小板治疗的患者,对控制出血和脱垂都是非常有效和安全的。沈峰等 [22] 对比使用泡沫硬化剂与液体硬化剂的 CAES 治疗Ⅰ度症状性内痔研究结果也同样提示泡沫硬化剂治疗具有更好的治疗效果、更少的硬化剂用量和术后并发症。
综上所述,EIS 是安全、有效、可重复治疗Ⅰ～Ⅲ度症状性内痔的非外科手术治疗方法。
2.3 EIS 与 EBL
由于 EBL比 EIS更早用于内痔的治疗,相对文献较多,而 EIS 治疗内痔的文献较少,比较二者疗效、并发症方面的文献更少。Awad 等 [23] 探讨 EIS 与 EBL 治疗肝硬化Ⅱ～Ⅳ度出血性内痔患者的临床效果,结果表明二者在控制出血方面的效果相当,随访 12 个月后的复发情况相近,但 EIS 术后疼痛发生率和疼痛评分都要高于 EBL。张健涛等 [24] 研究结果同样表明 EIS 治疗Ⅱ～Ⅲ度症状性痔疮的效果与 EBL 的效果相当,但 EBL 术后疼痛程度要高于 EIS。随着 EIS 与 EBL 在临床的广泛开展,对不同级别内痔选择合适治疗的研究将不断增多,二者的联合治疗将成为此类研究的热点。
3.总结与展望
相对于传统的硬式镜下套扎 / 硬化治疗，EBL 与 EIS具有视野清楚、可以倒镜观察、操作灵活等优点，是高效、安全、舒适和便捷的内痔治疗方法；且其操作相对简单、易学，不需要特殊设备，容易推广普及，正在逐渐代替传统的治疗方法。但是 EBL 与 EIS 还需要进一步研究和细化，如 EBL 缺乏不同型号的套扎器，其直径大小、胶圈的数目、材质有进一步提升空间，不同级别的内痔患者其套扎的部位、数目需要进一步优化和规范；EIS 硬化剂的种类、成分、性状，注射针的长度，不同级别的内痔患者注射的点数和硬化剂用量等也可以进一步优化和规范。此外，当前较少有关于 EBL 与 EIS 联合治疗的研究。期望未来有大规模、多中心的临床研究和指南解决此类问题。
