《临床泌尿外科杂志》2010年10月第25卷第10期
内镜注射硬化剂治疗晚期前列腺癌和膀胱癌大出血的探讨
何青峰 张景宇 付桥 林莉
摘要:
目的:探讨内镜注射硬化剂治疗晚期前列腺癌和膀胱癌引起的膀胱内顽固性出血的疗效。
方法:对15例患者经膀胱镜检查明确出血部位，在出血灶内和出血灶周围联合注射聚桂醇治疗晚期前列腺癌和膀胱癌引起的膀胱内顽固性出血。
结果:15例患者治疗后1周左右血尿停止，膀胱镜复查肿瘤体积均有不同程度缩小。
结论:内镜注射硬化剂治疗晚期前列腺癌和膀胱癌能明显止血，延长生存时间，改善生活质量，无并发症，是一种简单、高效、微创的治疗新方法。
关键词:
膀胱癌；前列腺癌；出血；聚桂醇注射液
文章编号:
doi:10.3969/j.issn.1001-1420.2010.10.027
晚期膀胱癌和前列腺癌患者因肿瘤远处转移而失去手术机会；临床上对晚期肿瘤顽固性出血的处理一直都是很棘手的问题。笔者从2008年3月~2010年5月采用内镜注射聚桂醇硬化剂治疗晚期前列腺癌和膀肌癌引起的膀胱内顽固性出血，取得了良好止血疗效，现报告如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，其中晚期前列腺癌患者7例，平均年龄71岁，均经内分泌治疗1~3年，出现严重血尿，尿管频繁被血块堵塞；晚期膀胱癌患者8例，平均年龄63岁，均为已行数次手术治疗后复发出血，人院时检查证实肿瘤已侵犯膀胱周围组织器官，并向远处转移。两种患者中，6例并有严重心脑血管疾病，9例有远处转移患者均不能耐受麻醉手术打击，亦不能通过手术止血。15例患者均经膀胱冲洗及止血药物处理，治疗无效。
1.2 治疗方法
操作采用Storz膀胱镜，通过21号膀胱内镜护套的内镜针，硬化剂选用1%聚桂醇注射液。首先通过膀胱镜清除膀胱内所有的凝血块，视野清晰后，观察出血情况，确定出血部位。先在出血点下方注射硬化剂1~3 ml，再对病灶周围注射硬化剂2~5 ml，至瘤体封闭点颜色从红色变为黄白色为止。一次治疗硬化剂总量不超过30 ml。手术后用生理盐水持续膀胱冲洗2~3天。
二、结果
注射硬化剂治疗后，14例患者1周内肉眼血尿消失，尿色变清。1例患者血尿减轻，1周后行第2次注射硬化剂治疗，2天后血尿停止；3个月后复查膀胱镜，膀胱壁无出血灶，膀胱内肿瘤组织无出血，肿瘤组织体积较治疗前均有不同程度缩小。
三、 讨论
晚期前列腺癌和膀胱癌患者往往肿瘤已有远处转移，甚至多处转移，加之这一类患者大多并有心、脑、肺功能衰竭，已经失去麻醉机会。若仍采用手术切开止血，患者往往身体虚弱而不能耐受手术创伤打击。本方法采用硬化剂局部注射治疗，通过膀胱镜来进行注射，损伤甚小，治疗时间亦较短，患者可以耐受。
晚期膀胱癌和晚期前列腺癌引起的膀肤内出血多数是由于肿瘤过度生长，侵犯膀胱和前列腺微小血管所致，或者肿瘤坏死出血所致。对于少量的血尿一般不会使红细胞容积急剧下降，可以通过简单的方式处理，如盐水、明矾、硝酸银等灌洗膀胱，达到止血目的。临床上采用1%明矾溶液和1%~10%福尔马林溶液膀胱灌注用于治疗晚期膀胱癌引起的出血，由于明矾的副反应为铝中毒，福尔马林的副反应包括疼痛、膀胱勃膜纤维化，输尿管梗阻等而得不到广泛运用。近年来，有人报道采用骼内动脉栓塞联合灌注化疗治疗晚期膀肤癌和晚期前列腺癌大出血，但由于化疗带来的毒副反应，如骨髓抑制和消化道症状，临床应用亦受到限制。聚桂醇注射液是一种可引起组织损伤和肿胀的硬化剂，目前已广泛用于食管一胃底曲张静脉出血的急诊止血及曲张静脉的硬化治疗。对于晚期癌症患者，特别是对于那些活动性出血，伴有休克表现、上导尿管后仍然出血而又不能进行手术止血的患者，内镜注射聚桂醇硬化剂治疗止血是一种快速、安全、有效、创伤小的治疗手段，特别是作为急诊干预治疗方法，可缓解患者症状。
膀胱的主要血供来自膀胱上下动脉。膀胱上动脉供应上侧壁，下动脉供应底部、前列腺及上1/3尿道。膀胱静脉在膀胱下面形成膀胱静脉丛，最后汇集成与动脉同名的静脉，再汇入骼内静脉。周荣祥等[1]所描述的30例标本中，0. 5 mm以上的前列腺供血动脉共计213支，其中膀胱下动脉在所有供血动脉中占的比例最高(30.400)。俞天麟等[2]认为骼内动脉的下分支称为前列腺动脉，在膀胱下方进人前列腺，分成尿道组和包膜组，尿道组动脉供应膀胱颈和尿道周围部分腺体。此组动脉随年龄增粗，尤其在BPH时。顾方六[3]认为供应前列腺的主要动脉来自膀胱下动脉的前列腺分支，其他还有直肠中动脉的分支和阴部内动脉。谢宗贵等[4]和单鸿等[5]亦认为前列腺的供血主要来自双侧膀胱下动脉，阴部内动脉和直肠下动脉可发出小支供应前列腺。以上文献表明，前列腺供血复杂，来源血管众多，其中大多数作者认为前列腺主要供血动脉来自双侧膀胱下动脉，行走在膀胱的外侧面，经膀胱和前列腺交界处，分为前列腺包膜动脉和尿道前列腺动脉，前列腺包膜动脉经前列腺体后外侧面下行，发出分支，供应前列腺包膜和腺体外侧部大部分，尿道前列腺动脉与膀胱前列腺结合部5点和7点处分别进入前列腺腺体。进入腺体后，在靠近尿道的前列腺组织中向下走行，供应深部前列腺和尿道周围的腺组织，还发出分支供应膀胱颈部。笔者在前列腺癌患者出血治疗中，除了对病灶进行注射，同时在膀胱颈5点和7点处还分别追加注射硬化剂2~5 ml，使尿道前列腺动脉周围纤维化，压迫血管，达到增强止血的效果。
近来研究证实肿瘤形成时，病灶及肿瘤周围会持续的、失控的血管新生，肿瘤的发生、发展及转移的各阶段均有赖于血管的新生过程[6]。硬化剂直接作用于病灶血管，可损伤肿瘤血管内皮，促进血栓形成，阻塞血管，从而起到止血的作用。同时由于肿瘤血管被堵塞，肿瘤的生长也受到抑制，从而达到缩小肿瘤体积。本研究3个月后膀胱镜复查肿瘤体积均有不同程度缩小，其体积变化的大小不同可能跟阻断的血管多少有关。
聚桂醇是一种可引起组织损伤和肿胀的刺激剂，会导致血管收缩而促进血块形成，能帮助控制消化性溃疡的复发性和持续性出血[7]。聚桂醇注射液临床疗效显著，应用广泛。目前主要用于内镜下胃一食管曲张静脉出血的急诊止血及曲张静脉的硬化治疗，还可用于下肢静脉曲张、皋丸鞘膜积液、恶性食管狭窄、血管瘤、痔疮的止血及硬化治疗。刘小平等[8]采用导管引导下患支大隐静脉主干内注射1%聚桂醇泡沫硬化剂，观察大隐静脉主干的闭合情况，结果30条患支均在导管引导下成功注射硬化剂，平均27条(90%)大隐静脉主干治疗后即刻可见反流消失，无严重并发症发生。笔者采用环绕出血点加出血点处直接注射聚桂醇治疗晚期前列腺癌和膀胱癌引起的膀胱内顽固性出血，取得了良好效果，15例患者中仅1例患者血尿在1周内未消失，考虑与硬化剂注射剂量不足有关，经第2次追加注射后，血尿2天后消失，且均无不良反应。
需要特别说明的是，在注射聚桂醇时，切忌将聚桂醇注射进人大血管，特别是大动脉，否则将导致下肢大动脉栓塞，引起严重并发症。
