《广西医科大学学报》2022年8月第8卷 第39期
透明帽辅助内镜下泡沫硬化剂联合套扎术治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔的临床疗效观察
黄理,蓝婧,姚朝光△,杨月华
摘要:
目的:探讨透明帽辅助内镜下泡沫硬化剂(CAES)联合套扎术治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的临床疗效。
方法:选取2019年10月至2021年10月河池市人民医院消化内科收治的60例Ⅱ～Ⅲ度内痔患者,分为观察组和对照组,每组30例。对照组于内镜下行套扎术,观察组给予CAES联合套扎术治疗。比较两组手术时间、术中出血量、创面愈合时间、疼痛视觉模拟评分(VAS)、并发症、肛管静息压(ARP)、肛管最大收缩压(MSP)及临床疗效。
结果:两组手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术中出血量多于对照组,创面愈合时间少于对照组,术后VAS评分、并发症发生率及术后ARP、MSP均低于对照组(均P<0.05)。观察组临床总有效率高于对照组(P<0.05)。
结论:CAES联合套扎术治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔可明显缓解患者术后疼痛,减少并发症,提高临床疗效。
关键词:
内痔;套扎术;泡沫硬化剂;消化内镜
痔病是常见的肛肠疾病之一。一项针对中国城市居民的流行病学调查显示,我国城镇及农村居民成年人的肛肠疾病患病率高达50%以上,其中痔病占98%,并且以内痔最为常见[1]。内痔多由肛垫的支持结构、血管丛及小动脉—小静脉吻合发生移位和(或)病理性改变引起,以便血、便秘、痔核脱出为主要临床表现[2]。内镜下内痔套扎术具有操作简单、视野清晰、对周围组织损伤小等优势,是内痔的常用治疗手段,尤其适用于Ⅱ~Ⅲ度内痔患者[3]。但该疗法也存在一定局限性,如术后肛周肿痛、出血等。
透明帽辅助内镜下硬化术(CAES)是在传统硬化注射疗法基础上改良而来。《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识(2021)》中明确指出,内镜下硬化治疗用透明帽辅助可获得更好的视野,便于操作[4]。既往研究证实,应用泡沫硬化剂对内痔进行CAES效果明显,可显著减少原液用量,并减轻患者术后疼痛不适,获得更为满意的短期疗效[5]。本研究旨在观察透明帽辅助内镜下泡沫硬化剂联合套扎术治疗以脱垂为主的Ⅱ~Ⅲ度内痔的有效性及安全性,现将结果报道如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年10月至2021年10月河池市人民医院消化内科收治的60例内痔患者。病例纳入标准:(1)年龄18～70岁;(2)Ⅱ～Ⅲ度内痔;(3)具备手术指征。排除标准:(1)妊娠期及哺乳期女性;(2)合并其他肛周疾病者;(3)合并严重心、肺功能不全者;(4)有内痔手术史的患者;(5)Ⅳ度内痔或混合痔者;(6)合并凝血功能异常、自身免疫性疾病、肿瘤等患者。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组30例。两组性别、年龄、体重指数等一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准(河医伦审[2021]044号),所有患者均已签署知情同意书。
1.2 方法
观察组给予透明帽辅助内镜下泡沫硬化剂联合套扎术治疗,具体操作如下:给予6环套扎器,倒镜下观察内痔痔核和泡沫硬化剂注射区域,启动吸引器,将要套扎的内痔吸入透明帽内,持续负压吸引至满视野呈红色,持续吸引后,稍注气,环周交错进行单环套扎,重复上述操作直至完成治疗,避免同一平面反复套扎,视内痔严重程度及脱垂情况,采取套扎环数;套扎结束在透明帽辅助下将直肠及肛管撑开,注气后充分暴露视野,选择齿状线以上为注射点,于红色征明显的内痔黏膜下分点注射泡沫硬化剂(泡沫聚桂醇,按液气比1∶3制作),每处注射量约2～4 mL,直至黏膜充分隆起、发白时停止。1例内痔患者的术中情况见图1。对照组直接于内镜下行套扎术治疗,其他操作方法同观察组。
1.3 围手术期指标
比较两组患者手术时间、术中出血量和创面愈合时间。使用纱布称重法统计术中出血量。
1.4 疼痛程度
采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价术前及术后1～7 d疼痛程度,患者于标记0～10的直尺上,任意选一个数字代表自我疼痛程度,分数越高,表示疼痛越剧烈。
1.5 并发症
记录两组患者术后并发症的发生情况,包括肛门肿痛、尿潴留、出血等。比较两组并发症总发生率。
1.6 肛肠动力学
采用胃肠动力学检查系统测定肛管静息压(ARP)、肛管最大收缩压(MSP)。
1.7 临床疗效
(1)治愈:出血、脱垂等症状完全消失,痔核消失或完全萎缩;(2)有效:出血、脱垂等症状明显改善,痔核明显缩小;(3)无效:症状无改善。计算并比较两组临床总有效率(治愈率+有效率)。
1.8 统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件分析数据,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,率的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 围手术期指标
两组手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术中出血量多于对照组,创面愈合时间少于对照组(均P<0.05),见表2。
2.2 疼痛程度
术前,两组VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后1～7d,观察组VAS评分均低于对照组(均P<0.05),见表3。
2.3 并发症
观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05),见表4。
2. 4 肛肠动力学
两组术前ARP、MSP比较,差异无统计学意义(P>0.05),观察组术后ARP、MSP均低于对照组(P<0.05),见表5。
2. 5 临床疗效
观察组临床总有效率高于对照组(P<0.05),见表6。1例Ⅲ度内痔患者的治疗及随访见图2。
三、讨论
套扎术自20世纪50年代被首次报道以来，随着设备和技术的不断改良，已成为治疗内痔的首选方法之一。对于有症状Ⅱ～Ⅲ度内痔而言，套扎术可通过清除异常肛垫组织，阻断痔病血供，诱发局部组织形成纤维化瘢痕并将肛垫固定于黏膜之上，以此缓解脱垂为主的内痔症状[8-9]。相较于传统硬质直肠镜，借助软式电子内镜实施套扎术可获得更佳的手术视野，亦可同时完成全结肠检查，实现直肠内倒镜观察及操作。大量临床实际表明，内镜下套扎术治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔安全、有效，术后6个月总有效率为80%～89%[10-12]。尽管内镜下套扎术后并发症风险明显低于痔切除手术，但约有25%～50%的患者术后伴发强烈的肛周疼痛，尤其在术后48 h内最为明显[13]；其中75%患者的疼痛不适感可在短期内缓解，但仍有7%患者术后7 d仍存在较为明确的痛感[14]。本研究中，对照组术后1～7 d的VAS评分均较高，与上述研究相符。内痔套扎引起疼痛的原因可能为：（1）套扎后局部感染、水肿刺激肛门区域神经；（2）套扎痔核位置过低，误扎齿状线以下痛区。因此，如何减轻内镜下套扎术后患者肛周疼痛不适是临床亟待解决的问题。
聚桂醇为国产新型硬化剂，与空气混合可形成泡沫剂型，不仅减少原液使用量、增大作用体积及粘滞度，还可破坏血管内皮促进血管及周围组织纤维化，缩小内痔静脉团[15]。内镜下硬化治疗过程中使用透明帽能较好地保持内镜在肛管区内，更有利于操作[16]。黄宏春等[17]证实，采用聚桂醇泡沫硬化剂进行CAES治疗Ⅰ～Ⅲ期内痔的有效率高达99%，优于聚桂醇原液硬化剂，且未出现出血、感染等严重并发症。本研究结果显示，观察组术中出血量多于对照组，其原因可能为内痔黏膜下注射后损伤局部血管，注射后予透明膜局部压迫可减少出血及促进局部创面的愈合。观察组创面愈合时间均少于对照组，究其原因，在套扎压迫作用下更有助于泡沫硬化剂发挥促肉芽组织形成的作用，加速创面愈合；佩戴透明帽使术野充分暴露，减少组织损伤[18]。本研究发现，观察组术后VAS评分较对照组降低，提示在痔黏膜下行泡沫硬化剂注射可显著改善内镜下套扎术所致的肛周疼痛。究其原因，痔黏膜下泡沫硬化剂注射可使得直肠肛管固有肌层与黏膜层完全分离，确保所套扎组织均为疏松的黏膜或黏膜下层，减少因肌层被套扎或过度牵拉所致的内脏神经疼痛；此外，聚桂醇可产生一定的局麻效果，其促纤维化作用也是减少术后疼痛的原因之一[19]。术后出血也是内镜下套扎术常见并发症，观察组和对照组分别有1例（3.33%）、3例（10.00%）发生术后出血，给予痔病栓剂后均获得缓解。
由于肛门内外括约肌活动异常、肛垫血管压力上升，内痔患者ARP、MSP等肛肠动力学指标均高于健康人群[20-22]。本研究发现，观察组术后ARP、MSP均较对照组降低，表明CAES联合内镜下套扎术可最大程度保护肛垫和肛管屏障，改善患者肛肠动力学，其效果优于单独内镜下套扎术。对比两组临床疗效，观察组临床总有效率高于对照组，说明该联合方案治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的疗效更优。
综上所述，相较于套扎术，CAES联合套扎术治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔可明显缓解患者术后疼痛，降低并发症发生风险，提高临床疗效。今后本组将扩大样本量、延长随访时间、完善评价指标等，更为全面地评估该方案治疗内痔的有效性及安全性。
