《现代医学与健康研究》2022 年第6卷第14 期
腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床研究
赵新磊,俞鑫莹
摘要:
目的:探讨腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂对下肢静脉曲张患者血管内皮功能、凝血功能的影响。
方法:选取2018年7月至2019年6月于南通市第二人民医院进行治疗的120例下肢静脉曲张患者,采用随机数字表法将其分为两组。对照组(60例)患者接受大隐静脉高位结扎+分段剥脱术治疗,观察组(60例)患者采用腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂治疗,两组患者均于术后随访3个月。比较两组患者术后3个月临床疗效,术前与术后14 d、3个月疼痛情况,术前与术后3个月血管内皮功能、凝血功能指标,术后相关并发症发生情况。
结果:术后3个月观察组患者临床总有效率高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05);与术前比,术后7 d两组患者血清循环内皮细胞(CEC)、内皮素-1(ET-1)及血浆纤维蛋白原(FIB)水平均显著降低,且观察组显著低于对照组,而一氧化氮(NO)水平显著升高,且观察组显著高于对照组(均P<0.05);但术前、术后7 d凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)组内及组间比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);与术前比,术后14 d、3个月两组患者视觉模拟疼痛量表(VAS)评分均呈显著降低趋势,且观察组均显著低于对照组;术后观察组患者并发症总发生率显著低于对照组(均P<0.05)。
结论腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂用于治疗下肢静脉曲张可以获得良好的临床效果,相较于大隐静脉高位结扎+分段剥脱术,其可减轻患者疼痛,改善血管内皮功能,稳定凝血功能,且术后并发症较少。
关键词:
下肢静脉曲张;腔内激光闭合术;泡沫硬化剂;血管内皮功能;凝血功能
下肢静脉曲张是临床常见下肢血管疾病,其发生机制与患者静脉血管壁病变、大隐静脉内压力升高、静脉瓣膜功能障碍等有关,若不给予及时治疗,会导致下肢溃疡,对患者正常生活产生影响。治疗下肢静脉曲张的常规方法为大隐静脉高位结扎联合分段剥脱术,其主要是将大隐静脉自踝部至大腿根部完整抽出体外,同时采用曲段切除的方式切除小腿已曲张的静脉团块,具有定位精准、患者痛苦较少的优点,但该手术方式创伤较大,手术切口较多,术后恢复较慢,且会遗留明显瘢痕,影响患者早期康复与术后生活质量[1-2]。腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂治疗是近年来新型的治疗方法,腔内激光闭合术利用光纤产生的热效应将血管壁管腔收缩为纤维条索,从而闭合曲张静脉,具有创伤小、恢复快的特点[3];泡沫硬化剂具有独特的流体性,将其注射静脉内,可使腔内血液完全排出,形成纤维化组织于静脉壁,使静脉管腔闭塞、黏连、硬化[4-5]。基于此,本研究旨在探讨腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张患者的临床效果,现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年7月至2019年6月于南通市第二人民医院进行治疗的120例下肢静脉曲张患者,采用随机数字表法将其分为两组。对照组(60例)患者中男性23例,女性37例;年龄50~79岁,平均(64.31±3.29)岁;病变位置:双侧11例,左侧24例,右侧25例。观察组(60例)患者中男性25例,女性35例;年龄50~78岁,平均(64.21±3.24)岁;病变位置:双侧9例,左侧25例,右侧26例。比较两组患者一般资料,差异无统计学意义(P>0.05),可行组间对比分析。纳入标准:符合《下肢静脉曲张的诊断与治疗》[6]中的相关诊断标准者;无下肢溃疡形成者;静脉曲张肢体行深静脉通畅试验(Perthes试验)(-)、大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg)试验(+)者;单纯静脉曲张者。排除标准:合并严重性基础疾病者;瘢痕体质者;合并恶性肿瘤、凝血功能障碍、血液性疾病者等。患者及家属均已签订知情同意书,且本次研究获得南通市第二人民医院医学伦理委员会批准。
1.2 手术方法
对照组患者行大隐静脉高位结扎+分段剥脱术治疗。术前使用止血带将曲张静脉清楚显露，用描绘笔标记曲张静脉走向；然后患者经连续硬膜外麻醉后，于腹股沟韧带处，向下方2 cm处作一3 cm的切口，钝性分离各层组织，依次将皮肤及皮下组织切开，显露大隐静脉主干及其分支静脉，结扎分指静脉，切断大隐静脉主干（距股静脉1 cm处），于小腿处作一小切口，暴露大隐静脉，结扎远端，切断近端，将局部无法消除的静脉曲张进行分段剥离，切口用可吸收缝线缝合，用生理盐水敷料覆盖，用弹力绷带加压包扎。
观察组患者行腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂治疗。硬膜外麻醉，寻找大隐静脉，于患者腹股沟韧带下方卵圆窝作一个1~2 cm的切口，18号套管针穿刺置入导丝，穿入5F导管，将激光光纤维插入导管，连接激光治疗仪，进行激光治疗，设置功率12 W，脉冲时间1 s，间隔1 s，速度3~5 mm/s。之后缓慢回退光纤和导管直至内踝处，红光闪烁处以冰盐水纱布进行静脉壁加压，促进管壁收缩闭合。手术助理沿着患者大隐静脉全程压迫闭合大隐静脉主干后再处理其他曲张静脉，步骤同上。激光治疗后，曲张各分支静脉与静脉团进行多点穿刺，每个穿刺点注射2~3 mL泡沫硬化剂聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445，规格：10 mL∶100 mg），其制作方法如下：将1 mL的聚桂醇注射液和4 mL的空气放入三通器中混合，制成5 mL的乳白色细泡沫剂。术后使用常规弹力绷带，或弹力袜对患肢进行加压包扎。两组患者均于术后随访3个月。
1.3 观察指标
①临床疗效：术后3个月，参考患者临床症状、下肢感觉、大隐静脉检查结果等评定两组患者临床疗效。治愈：患者无明显下肢静脉曲张，且下肢麻木、僵硬等症状基本消失，没有出现肿胀与沉重感；有效：上述症状有所改善，但患者肉眼可见下肢静脉曲张，出现轻微的肿胀、沉痛感；无效：上述症状无改善，患者下肢静脉曲张明显，患处肿胀，患者感到严重沉重感[6]。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。②血管内皮功能：分别于术前、术后7 d抽取两组患者外周肘静脉血8 mL，取其中5 mL，以3 000 r/min的转速，离心10 min，取血清，使用全自动生化分析仪检测血清内皮素-1（ET-1）及一氧化氮（NO）水平；另取静脉血3 mL，采用密度梯度法检测外周血循环内皮细胞（CEC）水平。③凝血功能：于术前、术后7 d抽取两组患者静脉血5 mL，经抗凝处理，以3 000 r/min的转速，离心10 min，取血浆，使用全自动凝血分析仪检测血浆纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。④疼痛情况：使用视觉模拟疼痛量表（VAS）评分[7]评定两组患者术前、术后14 d、术后3个月的疼痛程度，满分10分，得分越高，患者疼痛越明显。⑤并发症：统计两组患者术后3个月内皮下硬结、隐神经损伤、皮肤瘀斑、静脉炎等发生情况。
1.4 统计学方法
使用SPSS 21.00统计软件分析处理数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料均首先进行正态性和方差齐性检验，均符合正态分布且方差齐，以(x?±s)表示，两组间比较行t检验，多时间点计量资料比较采用重复测量方差分析，组内两两比较采用SNK-q检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
二、结果
2.1 两组患者临床疗效比较
术后3个月观察组患者临床总有效率与对照组比显著升高，但经比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。图片2.2 两组患者血管内皮功能指标比较
术后7 d两组患者血清CEC、ET-1水平与术前比均显著降低，且观察组与对照组比均显著降低，而NO水平显著升高，且观察组与对照组比均显著升高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。
2. 3 两组患者凝血功能指标比较
术后7 d两组患者血浆FIB水平与术前比均显著降低，且观察组与对照组比均显著降低，差异均有统计学意义（均P<0.05），但术前、术后7dPTAPTT组间、组内比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。
2. 4 两组患者VAS评分比较
术后14 d、3个月两组患者VAS评分与术前比均呈降低趋势，且观察组术后14d、3个月与对照组比均显著降低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。
2. 5 两组患者并发症发生率比较
术后观察组患者并发症总发生率为6.67%，与对照组的25.00%比显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
三、讨论
下肢静脉曲张属于一种渐进性炎症反应疾病，该病病程长且发展缓慢，早期症状不明显，患者仅表现为下肢沉重、酸痛感，随着病情的进展患者会出现蚯蚓状静脉凸起和迂曲、下肢水肿等表现，若不及时治疗可并发不易愈合的皮肤溃疡，对患者生活和健康产生不利影响[8]。目前大隐静脉高位结扎+分段剥脱术是治疗下肢静脉曲张常用方法，具有操作简单、定位精准等优势，但术后感染风险大，隐神经损伤、皮下硬结等并发症多，不利于患者预后[9]。
腔内激光闭合术主要作用于血管内皮细胞，仅有少部分外膜组织受累，可减轻对血管周围组织损伤，但采用该方法治疗需要多点穿刺，治疗容易发生感染、血栓[10]；泡沫硬化剂是一种表面活性剂，与一定比例的空气混合后可制成稳定的泡沫剂，将泡沫剂注入病变血管内形成不易随血流移动的气体栓塞，可形成附壁血栓，闭合曲张静脉，与腔内激光闭合术联合使用能实现优势互补，从而提升了临床疗效，减少了疼痛[11]。本研究结果中，术后3个月观察组患者临床总有效率与对照组比显著升高，但差异无统计学意义；术后14 d、3个月观察组患者VAS评分与对照组比显著降低，提示腔内激光闭合术与泡沫硬化剂联合用于治疗下肢静脉曲张患者，有利于减轻患者术后疼痛，效果良好。此外，本研究中，术后观察组患者并发症总发生率与对照组比显著降低，提示采用腔内激光闭合术与泡沫硬化剂联合治疗下肢静脉曲张患者，其术后并发症较少，安全性较高。分析原因在于，泡沫硬化剂作用于血管内膜，注射后将其吸附在细胞膜表面，使内皮细胞膜发生变性脱落，造成血管痉挛，从而引起血小板聚集，使得血管被纤维结缔组织取代，从而实现了血管永久性闭合的目的，也就减少了激光所致的皮下硬结、隐神经损伤等的发生，降低了术后并发症发生率[12-13]。
相关研究显示，下肢静脉曲张形态学表现为管壁变薄、浅静脉迂曲扩张，镜下可见弹力纤维与胶原纤维断裂，导致血管内膜受损严重[14]。其中CEC、ET-1、NO作为血管内皮功能相关指标，可参与调节血管功能，抑制血栓的形成，减弱血管壁炎症反应，减少患者体内平滑肌细胞增殖，但当患者血管内皮细胞受损时，可表现为CEC、ET-1水平异常升高，NO水平异常降低[15]。血细胞、血流特征及血液成分是诱发下肢静脉曲张患者静脉功能不全的主要机制，研究表明，FIB含量越高，下肢血液高黏状态越严重，患者越易形成静脉血栓；APTT、PT是反映内、外源凝血系统各凝血因子含量与活性的指标，其时间延长提示凝血因子消耗过多，容易引发出血[16-17]。通过泡沫硬化剂注射到静脉后能够排空管腔内血液，在静脉壁形成纤维化组织，硬化、粘连及闭塞静脉管腔；同时泡沫硬化剂能够同机体表皮细胞表面的细胞膜质共同作用，改善了患者血管内皮功能[18]。泡沫硬化剂含有十二烷基醇、聚环氧乙烷，将其注射于曲张静脉可在曲张静脉与血管上皮之间形成一层纤维化组织，增强血管抵抗力，防止曲张静脉破张、出血，也可降低FIB含量；同时腔内激光闭合术又能清除血管血栓与病变组织，两者相互配合，减轻了清除血栓时对血管刺激，有助于术后患者血管内皮功能恢复，预防血栓形成[19-20]。本研究结果显示，术后7 d，观察组患者血清CEC、ET-1水平及血浆FIB水平均显著低于对照组，而NO水平高于对照组，但术前、术后7 d PT、APTT组间、组内比较，差异均无统计学意义，提示腔内激光闭合术与泡沫硬化剂联合治疗下肢静脉曲张患者，可明显改善其血管内皮功能，保护凝血功能，预防血栓的形成。
综上，腔内激光闭合术与泡沫硬化剂联合用于治疗下肢静脉曲张可以获得良好的临床效果，减轻患者疼痛，稳定凝血功能，改善血管内皮功能，且术后并发症较少，安全性较高，建议临床推广使用。
