中华超声影像学杂志 2015年8月第24卷第8期
直肠超声引导注射聚桂醇治疗老年良性前列腺增生的初步研究
陈学良1、李永杰2
摘要：
目的：观察经直肠超声引导注射聚桂醇治疗合并下尿路梗阻症状的老年良性前列腺增生的疗效。
方法：直肠超声引导下对42例合并下尿路梗阻症状的老年良性前列腺增生患者行前列腺内注射聚桂醇硬化治疗，治疗后1、3、6、12个月随访，观察治疗前后前列腺内腺体积变化、国际前列腺疾患排尿症状评分(IPSS)、残余尿量(PVR)及最大尿流率(Qmax)，观察治疗前后超声造影表现，分析其并发症。
结果：治疗前患者的前列腺内腺体积、IPSS、PVR分别为(57.3±17.7)ml、(28.3±5.2)分、(143.8±82.5)ml，治疗后12个月分别减小到(44.8±6.1)ml、(8.8±1.4)分、(28.9±9.5)ml，与治疗前比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，Qmax由治疗前(5.9±3.2)ml/s提高到(14.9±3.1)ml/s(P<0.05)，超声造影显示前列腺内腺出现充盈缺失，未出现明显并发症。
结论：经直肠超声引导下注射聚桂醇治疗前列腺增生具有微创、安全、有效、经济的特点，适用于不能或不愿接受手术治疗的老年患者。
关键词：
腔内超声检查；前列腺增生；聚桂醇；硬化疗法
文献编号：
DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2015.08.018
良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿科常见疾病，随年龄的增长临床症状越加明显，部分患者会出现下尿路梗阻、肾积水、反复尿路感染等，严重影响生活质量[1]。经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate，TURP)为治疗BPH的金标准，但部分老年患者不能耐受手术或不愿接受手术治疗[2]。前列腺内注射药物治疗BPH为一种微创治疗方法，国外文献报道采用经尿道乙醇消融(transurethral ethanol ablation of the prostate，TEAP)在硬质膀胱镜下向前列腺内多点注射乙醇，此方法疗效明显但并发症较多[3-5]。聚桂醇作为一种新型硬化剂在治疗囊性及实体肿瘤中取得明确疗效[6-7]，本研究采用经直肠超声(transrectal ultrasonography，TRUS)引导经直肠前列腺内注射聚桂醇治疗BPH，报道如下。
一、 资料与方法
1.1 研究对象
2011年5月至2014年5月在我院通过临床表现、直肠指诊和医学影像确诊的BPH患者42例，年龄65~84岁，平均(73.7±5.8)岁。纳入标准:①前列腺特异抗原(PSA)<2.5ng/L，口服药物疗效不佳；②国际前列腺疾患排尿症状(international prostate symptom score，IPSS)>15分，最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)<10ml/s，残余尿量(postvoid residual volume，PVR)>100ml；③下尿路梗阻需长期留置导尿管；④不能耐受或不愿接受手术治疗者。排除标准:①合并膀胱肿瘤、膀胱结石、重度肾功能不全；②神经源性膀胱；③盆腔放疗病史；④合并老年痴呆或其他精神疾病者。其中11例完全下尿路梗阻需留置导尿管。术前经患者或代理人书面知情同意并经本院伦理委员会同意行本法治疗。
1.2 仪器与方法
采用GE Logiq E9和GE Logiq L5彩色多普勒超声诊断仪，直肠探头频率7.0~12.0MHz，配备穿刺引导器；穿刺针采用21G×200mm PTC 针；硬化剂采用陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇(10ml∶100mg，国药准字H20080445)；超声造影剂采用Bracco公司的声诺维(SonoVue)，使用前注入生理盐水5ml，振荡均匀后抽出2.4ml，经肘部浅静脉团注入体内，切换超声造影模式，记录时间及动态影像。
治疗方法：术前计算IPSS，测量前列腺内腺体积、Qmax及PVR，常规清洁灌肠和插导尿管。治疗时患者左侧卧位屈髋屈膝，肛门部常规消毒铺巾，直肠探头上无菌套及穿刺引导器，铺无菌洞巾。肛门部涂无菌耦合剂，直肠探头送入肛门并在前列腺横切位做扇形扫描，选择前列腺底部至尖端最宽的切面为穿刺切面(约为下尿道长轴或偏后位置)；超声引导下将PTC针刺入一侧前列腺内腺(针尖距离膀胱浆膜面≥0.5cm，针道距离下尿道1.0~2.0cm)，缓慢注入聚桂醇注射液，并根据超声图像观察聚桂醇弥散情况，一边缓慢推针一边注射；注射完毕后探头旋转180°采用同样方法对另一侧前列腺内腺进行注射治疗，注射剂量=(前列腺内腺体积×0.2)ml[8]，注射后前列腺内腺灰度明显变化，由治疗前中等回声变为弥漫强回声(图1)。注射完毕撤出穿刺针，无菌持物钳夹一干棉球压迫2min。术中加用舒芬太尼(2.0μg/kg体质量，加入输液管中滴注)静脉镇痛；术中监测患者呼吸、血压、心电图、血氧饱和度。
观察指标：治疗前和治疗后3d行超声造影检查，于术后1、3、6、12个月分别进行随诊观察，观察项目包括:前列腺内腺体积、IPSS、Qmax、PVR及并发症发生情况。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0软件行统计学分析，计量资料用-x±s表示，均数比较采用成组设计资料的t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
二、 结果
2.1 二维超声及超声造影表现
本组42例患者均未失访，二维超声显示治疗后前列腺内腺体积逐渐缩小，回声较治疗前减低，TRUS显示受挤压变形的下尿道恢复顺直(图2)。治疗前BPH超声造影主要表现为与周围组织同时增强，增强强度为等增强，增强过程中增生的前列腺内腺造影剂灌注相对均匀，呈均匀性增强，增强后边界不清。治疗后超声造影表现为前列腺内腺无造影剂灌注或大部分无造影剂灌注，与外腺分界清晰(图3)。
2.2 治疗前后症状及观察指标变化
31例治疗12~20d后拔除导尿管，拔管后排尿顺畅，11例长期留置导尿管患者拔出尿管后均排尿顺畅。治疗前后、IPSS、PVR、Qmax差异均具有统计学意义(均P<0.01)，前列腺内腺体积治疗前与治疗后3、6、12个月比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。
2.3 并发症及副反应
42例患者术中9例出现副反应，其中3例患者注射药物时出现会阴部胀痛，4例患者注射药物时出现排尿感，2例患者直肠少量出血。术后均未出现副反应及并发症。
三、 讨论
BPH严重影响老年男性的生活质量，在临床上越来越受到关注。TURP作为BPH治疗的标准方法，已被临床所认可，近年来在其基础发展起来的经尿道前列腺电汽化术(TUVP)和经尿道前列腺等离子双极电切术(TUPKP)以及激光治疗等方法也取得了明确的疗效[9-10]，但仍有部分合并心、脑、肺等疾病的老年患者无法耐受手术治疗，因此寻找一种操作简便、廉价的治疗方法仍具有重要的实用意义。TEAP是在硬质膀胱镜下前列腺内注射乙醇，文献报道治疗后12个月前列腺体积减小16%，IPSS、Qmax和PVR均得到改善，但报道中并发症较多，其中血尿16%~20%，逆行性射精3%，最为严重的是出现2例膀胱坏死[3-4]，还有附睾炎、慢性前列腺炎及尿道狭窄的报道[5]。笔者前期报道70例采用TRUS引导经直肠注射无水乙醇治疗BPH有效减少了并发症发生率，原因为，经直肠穿刺经过前列腺外腺，外腺可有效避免乙醇外溢及出血的发生，并且TRUS引导可实时显示针尖位置并动态监视注射过程，能有效防止针刺到下尿道、射精管或膀胱壁等前列腺周围组织，避免重大并发症的发生，采用TRUS引导经直肠注射治疗BPH是较为理想的进针方式[8]。但国内目前尚未出产体内注射用无水乙醇，分析纯乙醇已禁止应用于体内注射，因此笔者选择聚桂醇作为硬化剂治疗BPH。聚桂醇化学名为聚氧乙烯月桂醇醚，主要用于曲张静脉的硬化治疗，近年来其作为一种新型硬化剂在治疗囊性及实体肿瘤中取得明确疗效[6-7]，作用机制为注射聚桂醇后组织内血管内皮细胞被破坏、凝固变性、血管栓塞，进而组织产生无菌性凝固坏死。本研究结果显示，前列腺内腺注射聚桂醇，超声造影显示治疗后前列腺内腺出现不同程度的无灌注区，进一步说明聚桂醇治疗后组织血管破坏进而组织坏死。随访结果显示治疗后患者临床症状明显改善，前列腺内腺体积较治疗前逐渐缩小，TRUS显示受挤压变形的下尿道恢复顺直，Qmax增大，PVR减少，至6个月与治疗前比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，随访至12个月未出现复发病例。
BPH患者前列腺形态多发生变化，或两侧叶增大不对称，或呈结节状增生，或向膀胱内凸出，并且前列腺体积大小与下尿路梗阻症状不成正相关，因此注射药物时应分别测量两侧叶的体积，根据各自的体积选择注射剂量。在注射聚桂醇时发现药物在前列腺内腺弥散速度快而均匀，另外BPH患者合并前列腺外科包膜[11]，药液不易弥散到外腺，所以在穿刺时不必刻意去测量针尖距离尿道的距离，只要针尖在内腺中心线或偏内侧均可达到治疗效果。注射剂量掌握为前列腺内腺体积的1/5左右即可达到药物弥散较为均匀的治疗效果，必要时可根据超声造影结果选择两次注射，两次注射间隔15d，但应注意，第二次注射剂量要小于第一次剂量。如果增生的前列腺向膀胱内凸出明显，可在前列腺矢状面进针，刺入凸向膀胱内的腺体注射聚桂醇。
由于聚桂醇为醚类化合物，在注射区局部组织内可起到轻微的麻醉作用，有效减轻了术中局部疼痛，增加患者对治疗的耐受性。本组42例患者术中出现9例轻微副反应，其中3例患者注射药物时出现会阴部胀痛，4例患者注射药物时出现排尿感，考虑为注射药物时前列腺张力增高导致，术后症状均消失，进一步证明聚桂醇局部注射的安全性。采用21G细针穿刺可有效避免注射部位的出血及感染的发生，本组2例患者直肠少量出血，经压迫2min后止血，未出现穿刺相关感染病例。
本组病例还应进一步随访，统计远期疗效。另外本组病例为单组患者治疗前后的对照，缺乏对照组，如远期疗效确切，应进一步应用于普通BPH患者，并设标准治疗方法为对照组的对照研究。
目前的初步研究结果表明，TRUS引导前列腺内注射聚桂醇治疗BPH疗效确定，具有微创、安全、有效、经济的特点，更加适用于不能耐受手术治疗的老年患者或基层医院。
