《中外医疗》2019 NO.29
评估透明帽辅助内镜下硬化术治疗痔疮的临床应用效果
荣荣,汪晓红
摘要:
目的:探讨痔疮应用透明帽辅助内镜下硬化术(CAES)治疗的临床效果。
方法:方便选择该院 2016 年 1 月—2018 年 12 月收治的 20 例痔疮患者作为研究对象,入组对象均确诊满足痔疮诊断标准,签署知情同意书,满足透明帽辅助内镜下硬化术治疗指征且均接受这类手术治疗,随访时间 1 个月~2 年,评价近期疗效,记录不良反应,并调查随访 1 个月、半年、1 年、2 年时复发率情况。
结果:该组患者治疗后评估近期疗效,痊愈 10 例、好转 9 例、无效 1 例,总有效率为 95.00%;该组患者均无感染、大出血、狭窄等并发症;该研究中随访 1 个月、半年、1 年、2 年时复发率依次为5.00%(1/20)、14.28%(2/14)、10.00%(1/10)、12.50%(1/8)。
结论:痔疮应用透明帽辅助内镜下硬化术治疗,有着良好的疗效,基本无不良反应,安全性高,且随访期间复发率低,值得在临床应用。
关键词:
痔疮;透明帽;辅助内镜下硬化术;近期疗效;复发率
痔疮指的是肛门直肠底部与肛门粘膜发生静脉丛曲张,且形成≥1 个柔软静脉团,该病属于慢性病,可分为外痔、内痔、混合痔,而内痔占了近 60%[1]。痔疮治疗方案较多,药物、手术等均有一定的应用历史,随着相关研究报道, 一些学者提出硬化术治疗可取得不错的效果。但传统硬化术治疗,因传统硬化剂主要是通过肛镜下完成注射,容易因注射位置错误诱发医源性风险,且容易并发糜烂、疼痛、排便异常等症状[2]。透明帽辅助内镜下硬化术(CAES)治疗作为一种新型疗法,经透明帽辅助胃镜或结肠镜治疗, 能获取良好的观察与操作视野,使得注射位置、硬化剂用量更合适,在有效治疗同时可避免注射位置诱发的并发症[3]。这种手术方案在该院作为一种新型尝试疗法,已有 2 年多治疗历史,但疗法较偏,收治的患者样本量较小。为了进一步分析痔疮应用透明帽辅助内镜下硬化术治疗的临床效果,该院就 2016 年 1 月—2018 年 12 月收治的 20 例患者进行了研究,报道如下。
一. 资料与方法
1.1 一般资料
方便选择该院收治的 20 例痔疮患者进行研究,纳入对象有完整资料,确诊满足痔疮诊断标准[4],签署知情同意书,经该院医学伦理委员会批准,均满足透明帽辅助内镜下硬化术指征:Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期内痔,混合痔内痔部分(尤其对出血内痔效果尤佳);同时排除该疗法禁忌症:合并 IBD、感染、溃疡的内痔,或有妊娠、产褥期、精神异常等情况。20 例患者中男性 12 例、女性 8例;年龄 23~67 岁,均值(49.5±4.2)岁;病程 2~14 年,均值(8.5±1.5)年;疾病分期包括Ⅰ期 10 例、Ⅱ期 7 例、Ⅲ期 3 例;合并症包括高血压 4 例、糖尿病 4 例、失血性贫血 5 例、冠心病 3 例、前列腺增生 2 例。
1.2 方法
1.2.1 器材 该组患者均接受透明帽辅助内镜下硬化术治疗, 内镜选择 Olypmus 无痛电子肠镜, 注射针选择Wilson-Cook(VIN-23)硬化注射针(短针为 3~5 mm、长针为 10 mm 以上),硬化剂选择陕西天宇制药公司的硬化剂 1%乙氧硬化醇 (聚桂醇), 透明帽选择 Olypmus(MH-597)内镜透明帽,其他还准备了三腔二囊管。
1.2.2 手术方案 ①术前准备:将药物和器材准备妥当,并做好健康宣教,告知患者相关知识、治疗措施及配合等。完善凝血检查,结肠镜诊疗前的相关准备,若有息肉则先处理息肉后再接受结肠镜手术治疗, 其他合并症则及时处理。②术中处理: 将透明帽安装在结肠镜前,注气后充分暴露视野,明确痔核基底部,选择合适的注射针后予以聚桂醇预充处理。从齿状线及以上选择注射点,内镜直视下进针,每个注射点剂量约为 0.5~2 mL,一边注射一边退针。注射结束,观察注射点有无出血,若有出血则对透明帽进行短暂压迫,大约 10~20s。③术后处理:术后当日,选择直立体位卧床休息,可适量饮水。术后 3 d 根据患者恢复情况逐渐从流食过渡到半流食及普食。此外,叮嘱患者保持肛门清洁与干燥。
1.3 观察指标
评随访时间 1 个月~2 年,评价近期疗效,记录不良反应,并调查随访 1 个月、半年、1 年、2 年时复发率情况。
1.4 评价标准
痔疮疗效评价标准为[5]:①痊愈:治疗后患者的便血、脱出、疼痛、瘙痒、粘液分泌、排便异常等症状完全或基本消失,检查痔疮时已消失;②好转:治疗后患者的前述症状有所改善,检查痔疮时已有显著减小;③无效:治疗后未能达到前述标准,或恶化。总有效率按照好转率+痊愈率计。
二. 结果
2.1 评价该组患者近期疗效情况
该组患者治疗后评估近期疗效,痊愈 10 例、好转 9例、无效 1 例,总有效率为 95.00%。
2.2 分析该组并发症情况
该组患者均无感染、大出血、狭窄等并发症。
2.3 随访复发率情况
该研究中随访 1 个月时有 20 例完成随访, 复发 1例,复发率为 5.00%;随访半年时有 14 例完成随访,复发 2 例,复发率为 14.28%;随访 1 年时有 10 例完成随访,复发 1 例,复发率为 10.00%;随访 1 年时有 8 例完成随访,复发 1 例,复发率为 12.50%。
2.4 典型案例分析
患者,性别女性,年龄 62 岁。因“血便一月余”入该院诊治,入院后主诉 1 个月前有暗红色血便,1~3 次/d。入院后患者突然便鲜红色血便, 达到 870 mL 左右,同时血压降到 83/46 mmHg, 心 率 114 次/min, Hb 66 g/L。急诊 DSA 检查未见异常,床边急诊内镜检查术时,可见回肠末端无血性液体, 在大肠可见大量的暗红色液体与粪便残渣及血凝块残留,经反复冲洗,吸尽血性液体后无出血病灶。在肛门齿状线上有痔核,可见红色血栓头。科室诊断为内痔出血与失血性休克, 拟定肠镜+硬化剂止血, 选择 10 mL 聚桂醇聚桂醇分五点注射。经过治疗后复查及 2 个月随访,患者未复发出血。复查结果术前与术后对照可见图 1、图 2。
三. 讨论
痔疮属于肛肠科比较常见的一种疾病,过去有“十人九痔”的说法,可见痔疮在古代便有较高的发病率[6]。从有关报道中看出[7],我国目前肛肠疾病中痔疮占了近60%,而痔在其中又占了 87%左右。痔疮患者多有便血、疼痛、脱出、粘液分泌异常、排便异常、瘙痒等症状,根据其发生部位可分为外痔、内痔、混合痔等。肛管齿状线指的是肛管皮肤、 直肠黏膜连接处的一条锯齿状可见的线,根据其进行痔疮分型,若在齿状线以上,表面有黏膜覆盖则为内痔;若齿状线下,表面有皮肤覆盖则为外痔;若内外痔疮同时存在,且连结为一体则为混合痔[8]。从过去文献与相关报道中看出,内痔在痔疮中占了很大比例,为此临床研究以内痔为主[9]。内痔可分为 4期,即Ⅰ期:以无痛性便血为主要症状,无内痔脱出,便后出血可自行停止。Ⅱ期:便时带血、滴血或喷射状出血,伴有痔核脱出,便后可自行回纳。Ⅲ期:便时带血或滴血,伴内痔脱出,或久站,咳嗽,劳累,负重时内痔脱出,须用手回纳。Ⅳ期:内痔脱出不能回纳,内痔可伴发绞窄。
痔疮治疗方案较多,比如微波治疗、红外线治疗、注射治疗、药物治疗等,在过去一段时间提出套扎术属于比较有效的方案,但其操作难度大,而且有一定数目的并发症,影响患者术后康复。根据该院近两年临床实践看出,对于Ⅰ期和Ⅱ期患者,予以硬化治疗当时最佳的选择,成为研究热点。在该次研究中就收治的 20 例透明帽辅助内镜硬化术治疗患者进行了研究与分析,结果显示该组患者治疗后评估近期疗效, 痊愈 10 例、好转 9 例、无效 1 例,总有效率为 95.00%;该组患者均无感染、大出血、狭窄等并发症;该研究中随访 1 个月、半年、1 年、2 年时 复发率依次 为 5.00%(1/20)、14.28%(2/14)、10.00%(1/10)、12.50%(1/8)。该研究结 果与同类研究相似,张婷等[10]学者对 48 例Ⅰ~Ⅲ度内痔患者进行研究,接受 CAES 治疗,所有患者术中与术后均无出血并发症,随访 3 个月也无并发症,仅有 1 例出现术后感染, 抗感染治疗后痊愈。硬化术治疗痔疮的优势较多,比如硬化治疗Ⅰ期和Ⅱ期痔疮患者,并不会增加术后出血风险;还可同时接受血小板治疗与抗凝治疗,抗血小板治疗可选择氯吡格雷与阿司匹林等, 抗凝治疗则可选择华法林等方案。相比套扎术治疗,可以明显减少出血风险。按照 2010 年美国结直肠外科学会《痔诊断和治疗治安》中,硬化治疗方案一般从内痔顶端注射硬化剂 3~5 mL,但会偶出血、坏死型筋膜炎、直肠瘘等并发症,分析原因极有可能在于注射位置不当。而 2018年美国结直肠外科学会对指南进行了完善与改进,提出硬化治疗在内痔顶端注射 0.5~2.0 mL 的 1%十四烷基硫酸钠,尽管也有不错的效果,但溃疡与菌血症属于主要并发症,应加强重视。
硬化剂具有硬化和止血的双重作用, 其作用机制是直接损伤血管内皮,促进血栓的形成,黏附于注射部位的血管内,继而产生炎性病变化和组织纤维化,纤维化条索代替病理性血管,导致病理性血管永久闭塞,从而达到硬化和止血的目的。在该次研究中选择聚桂醇作为硬化剂, 临床已广泛应用于食道胃底静脉曲张性大出血硬化栓塞、下肢静脉曲张的微创硬化治疗、小儿血管畸形硬化治疗以及囊肿的硬化治疗, 聚桂醇注射液可以直接注入静脉,故更安全。此外,为了提高预后,还应注意这样一些问题: 选择病人方面, 尽量选择Ⅰ期、Ⅱ期内痔出血患者,Ⅲ期内痔、混合痔内痔部分可以考虑;注射针选择方面,初学者短针(3~5 mm),熟练者长针或短针皆可>10 mm;注射方向方面,长针基底部注射,短针顶部注射;内镜选择方面,胃镜带透明帽正镜做注射;硬化剂注射量方面,国内外一致:每点 0.5~2 mL,分 4~5 点注射;美蓝示踪 方面,选择 10 mL 聚桂醇中加少许美蓝显色即可。
综上所述, 痔疮应用透明帽辅助内镜下硬化术治疗,有着良好的疗效,基本无不良反应,安全性高,且随访期间复发率低,值得在临床应用。
参考文献
