《中国药物与临床》　2020 年 1 月第 20 卷第 1 期

　　超声引导泡沫硬化联合手术对下肢静脉曲张疗效及患者血流动力学 VCSS 评分炎症状态的改善作用观察

　　王晓涛 孟彬 刘剑峰 金凤霞

　　摘要:

　　目的:探讨超声引导泡沫硬化联合手术对下肢静脉曲张疗效及患者血流动力学、静脉临床严重程度评分(VCSS 评分)、炎症状态的改善作用。

　　方法:将 2017 年 11 月至 2019 年 1 月本院收治的 114 例下肢静脉曲张患者,根据治疗方案不同分成治疗组 62 例、对照组 52 例。对照组患者给予传统的大隐静脉高位结扎术联合剔剥术治疗,治疗组患者给予超声引导泡沫硬化联合腔内射频闭合术进行治疗,术后随访 6 个月。对比 2 组患者的治疗疗效、术后血流动力学、VCSS 评分、炎症状态以及并发症比例。

　　结果:治疗组患者的治疗总有效率98%(61/62)高于对照组的87%(45/52),差异有统计学意义(P<0.05);2 组患者术后 12 h的血流动力学指标心率、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)值对比,差异无统计学意义(P>0.05);相较于术前,术后 6 个月 2 组患者的 VCSS 评分均降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);相较于术前,术后 6 个月 2 组患者的血清肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6、基质金属蛋白酶(MMP)-13 表达均降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);相较于术前,术后 6 个月 2 组患者的血清谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)表达均增高,且治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组术后并发症总发生率 3%(2/62)低于对照组的17%(9/52),差异有统计学意义(P<0.05)。

　　结论:超声引导泡沫硬化联合手术治疗下肢静脉曲张疗效确切,能减少血流动力学影响,改善下肢静脉症状和炎症状态,且并发症少,临床推广价值高。

　　关键词:

　　超声引导泡沫硬化剂; 腔内射频闭合术; 静脉曲张; 血液动力学现象; 炎症

　　基金项目:

　　浙江省嘉兴市科技计划项目(2018AD32157)

　　文献编号:

　　DOI:10.11655/zgywylc2020.01.004

　　下肢静脉曲张作为常见的、高发性下肢血管疾病,多见于长期从事体力劳动和站立工作人群,临床表现为病变浅静脉伸长、蜿蜒屈曲及扩展,能诱发患肢疼痛和酸胀、营养障碍性皮肤病变,降低下肢形象美观,影响患者生活质量[1,2]。目前,临床治疗下肢静脉曲张多以手术为主,如大隐静脉高位结扎联合剥脱术,操作简便,可减少静脉壁损伤,疗效确切[3];但具有手术创伤较大和术中出血量较多、患者术后恢复慢、术后易复发等缺点,并术后易遗留手术瘢痕,影响美观,患者接受度较低[4]。近年来,随着临床微创医学发展,硬化剂、腔内射频闭合术及激光闭合等微创手术于下肢静脉曲张治疗中不断开展,具有手术创伤小、术后恢复快、疗效确切和并发症少等优势[5,6]。基于此,本研究对超声引导泡沫硬化联合手术对下肢静脉曲张疗效及患者血流动力学、静脉临床严重程度评分(VCSS)评分、炎症状态的改善作用进行分析,报告如下。

　　一、资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选择 2017 年 11 月至 2019 年 1 月本院收治的114 例下肢静脉曲张患者作为观察对象, 根据治疗方案不同分成治疗组 62 例、对照组 52 例。治疗组中男性 34 例,女性 28 例,年龄 30～74 岁,平均(54±12)岁;35 例左侧,27 例右侧;病程 3～17 年,平均(10.8±2.6)年;下肢静脉曲张临床-病因-解剖-病理生理(CEAP)分级:31 例 C4a 级,25 例 C4b 级,6 例C5 级。对照组中男性 29 例,女性 23 例,年龄 31～73岁,平均(53±13)岁;31 例左侧,21 例右侧;病程 3～18 年,平均(11.0±2.4)年;下肢静脉曲张 CEAP 分 级:27 例 C4a 级,21 例 C4b 级,4 例 C5 级。纳入标准:纳入患者均通过血管彩色多普勒超声等检查判定是下肢静脉曲张;病程≥3 年;本研究获得医学伦理委员会审批; 患者和其家属均签署知情同意书。排除标准:伴意识障碍、神志不清者,难以正确自我表达信息;妊娠期和哺乳期女性;伴药物过敏史、药物成瘾史和易过敏体质者;伴严重脏器功能疾病、并发症者。2 组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),存在可比性。

　　1.2 方法

　　1.2.1 对照组:对照组患者行传统的大隐静脉高位结扎术联合剔剥术治疗,即给予患者持续性硬脊膜外麻醉,于结扎处体表实施划线定位,并于患者大隐静脉根部准确做长为 6 cm 切口,对皮肤组织逐级剥 离,使大隐静脉根部充分暴露,并准确寻找、观察静脉主干、主要属支,高位结扎静脉,对产生静脉曲张部位实施分段剥脱。术后通过弹力绷带加压包扎下肢,于术后 24 h 更换为弹力袜,使脚踝处压力维持于 30 mmHg 左右, 告知患者术后 30 d 内均接受下肢加压包扎。术后给予患者随访 6 个月。

　　1.2.2 治疗组:治疗组患者行超声引导泡沫硬化联合腔内射频闭合术治疗,具体操作如下:术前告知患 者禁食 8 h,并于术前 0.5 h 给予患者肌肉注射 0.1 g苯巴比妥,开展腔内射频闭合术前再给予患者肌注50 mg 哌替啶。告知患者采站位,手术实施者于彩色多普勒超声的引导作用下通过记号笔对大隐静脉、曲张静脉走行、功能不全性交通支静脉相关体表投 影部位进行标记,与超声定位点的测量结果结合,选取最佳穿刺点,于穿刺点部位实施局部麻醉。首先对大隐静脉的主干部位实施射频消融,经皮穿刺患膝处大隐静脉的主干,置入 6 F 导管鞘,根据路图所示,在距离隐股静脉交界部位 1 cm 位置准确放入 6 F 射频导管, 在导管易入大隐静脉迂曲或是交通静 脉情况下,取微导管丝进行引导,插入射频导管,于膝关节下方合理绑扎止血带,将浅静脉血流隔断,并 将大隐静脉中血液排空。在导管到达病变处,将射频导管的头端电极片开启,经射频导管实施造影明确照射部位,将射频发生器接通,调整温度到治疗要求。完成射频消融后开展复查,若鞘管造影表明血 管皱缩状况欠佳,开展腔内继续治疗,将鞘管准确抽 出,并加压包扎穿刺点。同时,于小腿曲张静脉处多 点注射泡沫硬化剂(聚桂醇),即选择 10 ml 无菌注射器抽取聚桂醇 2 ml,依据 1∶4 抽取动气 8 ml,经三通实施反复抽吸,并充分混合,帮助患者采坐位,于大腿根部绑扎止血带,经实时动态超声引导,利用头皮针穿刺曲张静脉,并多点注射泡沫硬化剂(聚桂醇),根据静脉曲张范围、程度控制聚桂醇用量,控制单腿原液用量<10 ml,术后 7 d 用弹力绷带包裹,后更换成弹力袜,穿戴弹力袜 1～2 个月。术后给予患者随访 6 个月。

　　1.3 观察指标

　　观察 2 组患者疗效及术后血流动力学、VCSS评分、炎症状态、并发症发生率。①疗效:依据治疗前后患者临床症状、体征及下肢静脉曲张程度实施疗效评估,治愈:相较于治疗前,治疗后临床症状/体征基本消失,经超声检查显示无血液反流状况,下肢静脉曲张显示消失;好转:相较于治疗前,治疗后患者临床症状/体征显著改善,经超声检查显示伴轻微血液反流,肉眼能见下肢存在较小曲张静脉;无效:治疗前后临床症状/体征、血液反流和下肢静脉曲张无变化或是恶化[7]。②血流动力学:于术后 12 h 通过超声波诊断仪监测、记录患者血流动力学指标心率、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)。③VCSS评分: 患者均于术前和术后 6 个月利用 VCSS 评分量表判定下肢静脉疾病的严重程度,涉及静脉曲张、疼痛、炎症及静脉水肿等 10 项内容,每项内容用 0～ 3 分 4 级评分法,总分是 0～30 分,评分越高提示下肢静脉症状越严重[8]。④炎症状态:2 组患者于术前、术后 6 个月早晨且空腹情况下采集 5 ml 上肢静脉血,置入无抗凝剂的无菌试管内,开展 3 000 r/min高速离心处理 10 min,提取血清,置于-80 ℃冷冻环境下冻存,待测。通过酶联免疫吸附试验对血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白介素细胞-6(IL-6)、谷胱甘肽过氧化物酶 (GSH-Px)、 基质金属蛋白酶-13(MMP-13)表达实施检测,按说明书要求操作[9]。⑤并发症:涉及切口感染、下肢深静脉血栓、皮下血肿及静脉炎等情况。

　　1.4 统计学分析

　　选择 SPSS 20.0 统计学软件进行统计学分析,计数数据以例数(%)表示,行 χ2 检验;计量数据以-x±s 表示,行 t 检验;P<0.05 为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　2.1 2 组疗效比较

　　治疗组治疗总有效率 98%(61/62) 高于对照组 的 87%(45/52),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　2.2 血流动力学

　　2 组患者术后 12 h 的血流动力学指标心率、SpO2、MAP 值对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

　　2.3 VCSS 评分

　　相较于术前, 术后 6 个月 2 组患者的 VCSS 评分均降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 3。

　　2.4 炎症状态

　　相较于术前,术后 6 个月 2 组患者的血清 TNF-α、IL-6、MMP-13 表达均降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);相较于术前,术后 6 个月2 组患者的血清 GSH-Px 表达均增高,且治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4。

　　2.5 并发症发生率

　　治疗组术后并发症总发生率 3%(2/62) 低于对 照组的 17%(9/52),差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

　　三、讨论

　　下肢静脉血栓作为渐进性、严重性炎症反应疾病具有较高的复发率,患者若未及时接受正确而恰当治疗,病情易不断恶化[10]。目前,临床治疗下肢静脉曲张多以传统手术、穿戴弹力袜和微创治疗为主,其中传统手术主要开展高位结扎和剥脱术,能缓解相应症状/体征,减轻机体炎症反应,促进患者康复,但存在手术创伤大、手术时间长、术后并发症发生危险性高、术后恢复慢等缺点[11,12]。而相较于传统大隐静脉高位结扎术联合剔剥术,给予患者泡沫硬化剂注射治疗、静脉腔内射频闭合术等微创治疗,能缩短手术操作时间,减轻患者痛苦,且因手术创伤小,患者术后可快速恢复,常规情况下无显著瘢痕遗留[13]。本研究结果表明,治疗组患者治疗总有效率高于对照组;提示超声引导泡沫硬化联合手术治疗下肢静脉曲张疗效确切,能改善相应症状和体征,调节血液反流,减轻或消除下肢静脉曲张,分析原因是射频消融能破坏大隐静脉内膜结构,于加压包扎作用下,可促使静脉粘连,进而出现静脉阻塞情况,彻底消除静脉血液回流状况;同时,于手术期间注射泡沫硬化剂(聚桂醇)治疗,能促使静脉血管及邻近黏膜组织产生无菌性炎性反应,阻塞静脉腔,抑制静脉内血管内皮细胞、白细胞间相关炎症反应[14,15]。

　　本研究结果显示,术后 12 h 2 组患者的血流动 力学指标对比差异无统计学意义;提示超声引导泡沫硬化联合手术治疗下肢静脉血栓,术中给予患者局部麻醉,能减少手术应激、麻醉药物对患者血流动力学稳定性造成的影响,利于患者术后早期苏醒及 进食。分析原因是术前、术中开展超声引导定位,能提高射频消融、泡沫硬化剂的注射靶向准确性;且术中开展 X 线造影,能对射频消融温度、硬化剂用量 进行准确调整、控制,确保射频消融、硬化剂注射于适宜部位,减轻手术创伤[16];同时,因彩色多普勒超声作为无创影像学检查手段,操作简便,存在可重复 性、直观及准确等优势;参照下肢血流动力学相关原 理,使患者采站位,开展超声检查、引导定位,能对血管病变程度进行更为准确反映,和下肢的血流动力 学原理相关变化相符,利于手术实施者准确诊断功 能不全性下肢交通支静脉及定位[17,18]。而术后 6 个月治疗组患者的 VCSS 评分低于对照组, 炎症状态 改善效果优于对照组;提示超声引导泡沫硬化联合手术治疗下肢静脉血栓能减轻下肢静脉症状,调节血清炎症细胞因子表达, 改善机体炎症状态[19]。TNF-α 作为人体内重要细胞因子, 存在多种生物学 功能,能对 IL-6 释放进行刺激,并能对活性氧相关中间产物、血小板活化因子释放进行诱导、刺激,经一系列复发反应,诱发组织损伤,导致细胞凋亡,而监测血清 TNF-α、IL-6 表达能对机体炎症状态进行 反映,存在高度灵敏性[20]。GSH-Px 作为机体内广泛分布的常见过氧化物分解酶,能将细胞外过氧化氢 清除,并参与 GSH 运输,监测血清 GSH-Px 表达能从一定程度上反映手术效果和机体炎症状态[21]。而MMP-13 作为依赖锌离子、 钙离子的基质金属蛋白酶家族成员,于机体内主要负责对细胞外基质进行清除,于细胞外基质代谢中发挥参与作用,经对曲张静脉管壁内 MMP-13 表达改变实施测定, 能对细胞外基质相关重塑进行间接反映,利于临床全面了解下肢静脉曲张进展状况[22]。同时,本研究发现治疗组患者术后并发症发生率低于对照组;提示相较于传统大隐静脉高位结扎术联合剔剥术,超声引导泡沫硬化联合手术治疗下肢静脉血栓安全性高,术后并发症发生危险性较低,易被患者接受,符合现代微创医学理念。

　　综上所述,下肢静脉曲张患者开展超声引导泡沫硬化联合手术治疗的疗效确切,能减少血流动力学影响,维持血流动力学的稳定性,减轻下肢静脉症状,调节血清炎症细胞因子表达,改善机体炎症状态,且并发症少,安全性高,值得推广。