《血管与腔内血管外科杂志》2021年5月第7卷第4期

　　高位结扎术联合聚桂醇注射治疗对大隐静脉曲张患者的疗效

　　徐如彬 李方跃 杨中华

　　摘要:

　　目的:观察高位结扎术联合聚桂醇注射治疗对大隐静脉曲张患者的治疗效果。

　　方法:收集2017年7月至2020年12月在安徽医科大学附属阜阳医接受治疗的89例大隐静脉曲张患者的临床资料,并根据治疗方法的不同将其分为观察组(n=45)和对照组(n=44),其中,对照组采用大隐静脉高位结扎术联合抽剥术进行治疗,观察组采用高位结扎术联合聚桂醇注射治疗。比较两组患者的手术情况、手术效果、术后疼痛评分、术后并发症发生情况,以及手术前后的心理状况。

　　结果:观察组患者的手术时间和住院时间均短于对照组患者,术中出血量少于对照组患者(P<0.01)。观察组患者的手术有效率为97.78%(44/45),高于对照组患者的81.82%(36/44)(P<0.05)。观察组患者术后1、2、3 d的视觉模拟评分法(VAS)评分均少于对照组患者(P<0.01)。术后5 d,观察组患者的焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评分均少于对照组患者(P<0.05)。术后,两组患者的并发症发生情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

　　结论:高位结扎术联合聚桂醇注射对大隐静脉曲张患者具有较好的治疗效果,可改善患者的疼痛感和预后,具有良好的临床应用价值。

　　关键词:

　　高位结扎术;聚桂醇;大隐静脉曲张;疼痛;治疗效果

　　下肢静脉曲张是血管外科的常见疾病,发病率较高。大隐静脉曲张是最为常见的静脉曲张类型[1-2],主要临床表现为浅表静脉迂曲扩张和下肢沉重感。若未进行及时的治疗,可能会导致下肢皮肤色素沉着、湿疹及皮肤溃疡等病变,严重影响患者的生活质量[3]。静脉曲张早期患者无明显的临床症状,当皮肤出现明显的色素沉着及溃烂时,病情已经发展至较为严重的阶段,保守治疗方法的效果可能较差,则需要采取手术治疗[4-5]。由于患者长期受疾病的折磨,再加上对手术流程不熟悉所产生的恐惧感和紧张感,患者多于手术前出现焦虑、抑郁等不良情绪,从而影响治疗效果。临床上,焦虑自评量表(selfrating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)是评估患者焦虑和抑郁情绪的常用量表。目前,临床认为高位结扎术联合抽剥术治疗大隐静脉曲张取得了较好的临床效果,但是,此术式对机体的创伤较大,术后需要较长时间恢复[6-7]。随着临床治疗技术的发展,射频治疗或腔内激光治疗均可应用于大隐静脉曲张的临床治疗领域[8]。近年来,硬化剂被认为是一种治疗静脉曲张的微创方法,聚桂醇注射液(主要成分为聚氧乙烯月桂醇醚)以其独特的物理性能和良好的化学治疗效果受到广泛关注[9-10]。本研究对高位结扎术联合聚桂醇注射液对大隐静脉曲张患者的临床治疗效果进行探讨,现报道如下。

　　一、资料与方法

　　1.1  一般资料

　　收集2017年7月至2020年12月在安徽医科大学附属阜阳医接受治疗的大隐静脉曲张患者的临床资料。纳入标准:(1)符合《慢性下肢静脉疾病管理指南》[11]中相关诊断标准;(2)具有明确的手术指征。排除标准:(1)合并需要制动的疾病;(2)合并严重感染;(3)硬化治疗区域存在局部感染;(4)妊娠期或哺乳期妇女。根据纳入、排除标准,最终纳入89例大隐静脉曲张患者,并根据治疗方法的不同将其分为对照组(n=44)和观察组(n=45),其中,对照组采用高位结扎术联合抽剥术进行治疗,观察组采用高位结扎术联合聚桂醇注射治疗。对照组中,男性25例,女性19例;年龄42~70岁,平均(59.68±3.29)岁;观察组中,男性28例,女性17例;年龄43~72岁;平均(59.70±3.46)岁。两组患者的年龄、性别比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2  手术方法

　　对照组采用大隐静脉高位结扎术联合抽剥术方案。具体方法:采用连续硬膜外麻醉方案,于患侧腹股沟股动脉内侧作一长3~4 cm的顺皮纹切口,用止血钳游离大隐静脉,暴露大隐静脉属支,离断并结扎相应血管。近心端结扎,远端插入抽剥器,并沿静脉往下推至内踝上方,于该处作1 cm小切口,分离切断大隐静脉,远心端结扎,近心端结扎于剥离器上,然后向上拉出剥离器,将大隐静脉缓慢抽出,完整抽离大隐静脉,一次性抽剥困难者可采取分段抽剥。

　　观察组采用高位结扎术联合聚桂醇注射治疗。具体方法:高位结扎大隐静脉后(按对照组所述方式离断结扎大隐静脉各属支及根部),使用7号头皮针管将导管插入远心端(插入深度5~10 cm),抬高下肢。在超声引导下,从大隐静脉根部断端向踝部方向多点、分段穿刺注射聚桂醇,向大隐静脉主干注射6 ml,并用头皮针刺穿各分支,每个穿刺点之间的距离为3~5 cm。在每个部位注入1.5~2.5 ml聚桂醇。当超声显示烟雾状强回声后,提示操作成功。术后采用弹力绷带包扎患肢1~2周,根据恢复情况去除绷带,并穿弹力袜6个月。每天散步两次,每次30 min,手术后定期进行随访。

　　1.3  评价指标和评估标准

　　观察并比较两组患者的手术情况(手术时间、住院时间、术中出血量)、手术效果、术后疼痛程度、手术前后心理状况,以及术后并发症(下肢麻木、血肿、术后感染)发生情况。(1)采用视觉模拟评分法(visualanalogue scale,VAS)[12]评估术后1、2、3 d的疼痛程度,评分范围为0~10分,评分越高表示疼痛程度越严重。(2)以下肢静脉曲张的临床、病因、解剖学、病理生理(clinical etiology anatomic pathophysiologic,CEAP)分级法为标准评价手术效果[13]。显效:治疗后,临床症状和体征较术前显著改善,CEAP分级较术前上升至少1级;有效:症状和体征较术前减轻,CEAP分级较术前无变化;无效:症状、体征无改变,CEAP分级均未发生改变。有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(3)采用SAS[14]和SDS[15]评价两组患者手术前和术后5 d的焦虑、抑郁情绪。SAS共包含20个条目,SAS标准分的分界值为50分,其中,分数<50分为正常,50~59分为轻度焦虑,60~69分为中度焦虑,70分以上为重度焦虑,且分数越高,患者的焦虑情绪越严重。SDS包括20个条目,分数<53分为正常,53~62分为轻度抑郁,63~72分为中度抑郁,73分以上为重度抑郁,且分数越高,患者的抑郁情绪越严重。

　　1.4  统计学方法

　　应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以(x±s)表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以n(%)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、 结果

　　2.1  手术情况的比较

　　观察组患者的手术时间和住院时间均短于对照组患者,术中出血量少于对照组患者,差异均有统计学意义(P<0.01)。(表1)

　　2.2  手术效果的比较

　　观察组患者的手术有效率为97.78%(44/45),高于对照组的81.82%(36/44),差异有统计学意义(χ2=4.602,P=0.032)。(表2)

　　2.3  术后VAS评分的比较

　　观察组患者术后1、2、3 d的VAS评分均少于对照组患者,差异均有统计学意义(P<0.01)。(表3)

　　2.4  手术前后焦虑、抑郁情况的比较

　　术前,两组患者的SAS、SDS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后5 d,观察组患者的SAS、SDS评分均低于本组术前,差异均有统计学意义(t=18.196、12.475,P<0.05)。术后5 d,对照组患者的SAS、SDS评分均低于本组术前,差异均有统计学意义(t=9.101、10.549,P<0.05)。术后5 d,观察组患者的SAS、SDS评分均低于对照组患者,差异均有统计学意义(t=6.951、2.722,P<0.05)。(表4)

　　2.5  并发症发生情况的比较

　　术后,对照组患者发生下肢麻木2例,血肿2例,术后感染1例,总发生率为11.36%(5/44);观察组未发生相关并发症。两组患者的并发症发生情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

　　三、 讨论

　　大隐静脉曲张是一种具有高发病率的血管外科疾病,病程较长,病因复杂。通常,静脉壁的弹性发育较差和静脉血管内过高的压力是导致大隐静脉曲张发生的直接原因,而长期站立、重体力劳动是大隐静脉曲张发生的诱因[16-17]。静脉曲张患者常见且明显的临床表现主要是皮肤色素沉着、下肢出现血栓性静脉炎等。在大隐静脉曲张的形成过程中,静脉内皮细胞的结构和功能也存在异常[18]。目前,对于轻度大隐静脉曲张患者,可以采用循序减压袜和药物疗法,但起效较慢。研究发现,高位结扎术可用于治疗大隐静脉曲张,且临床效果已得到证实,但该术式对机体的刺激较大,患者术后需要较长时间恢复[19]。

　　聚桂醇注射液是一种泡沫硬化剂,能够破坏血管内膜。当将聚桂醇注射至曲张的静脉时,容易引发静脉血栓,促进静脉壁缺氧、胶原纤维增生,导致弹性纤维断裂。另外,注射用聚桂醇还能促使肉芽组织产生,导致静脉萎陷并发生纤维化,使静脉被阻塞,进而发挥治疗作用[20]。避免因静脉剥离引起的神经损伤和肢体肿胀,在一定程度上避免了相关并发症的发生[21-22]。

　　本研究发现,观察组的治疗方案能够提高手术有效率,减少术中出血量,缩短手术时间。高位结扎术联合抽剥术能够有效抑制血液回流,确保静脉回流不受血管充血的影响,缓解静脉曲张。但是,该术式对血管进行较多的剥离,出血量大,并且易对隐神经产生损伤,留下瘢痕[23]。观察组患者不予以抽剥术,治疗方案可明显改善患者的预后。

　　聚桂醇与大隐静脉高位结扎术发挥了协同作用,不仅避免了单独应用聚桂醇时硬化剂大量流入深静脉而对深静脉产生的影响,还在一定程度上减少了抽剥术对机体的创伤。本研究中,两组患者均进行了局部麻醉,术后能适当活动,这对下肢血液循环起到了调节作用,并能改善肌肉泵的功能。同时,高位结扎术可防止泡沫回流到心脏和肺部,从而减少发生肺栓塞的概率。另外,针对具有严重大隐静脉曲张的患者,需要在治疗过程中调节聚桂醇的注射频率,如使注射次数增加至2~4次,以增强硬化剂的疗效。

　　本研究还发现,观察组患者的术后VAS评分和并发症发生率均较对照组患者低。提示聚桂醇联合高位结扎术能明显缓解患者的疼痛感,改善治疗效果。聚桂醇是一种具有膜活性的化合物,将其注入患者的曲张静脉中,可以破坏静脉内皮细胞,并通过与细胞膜脂质(静脉内皮细胞表面)相互作用促进其脱落,引起血管阻塞,使大隐静脉闭塞。另外,手术持续的压迫可能导致静脉发生萎陷,引起静脉壁炎性反应的发生,促进肉芽组织纤维化,加速萎陷静脉生长,有利于临床治疗。术后,不会发生明显的下肢麻木、血肿和感染。

　　综上所述,聚桂醇注射治疗静脉曲张具有可重复治疗、并发症少、无瘢痕形成的特点,是一种兼备治疗与美容的微创治疗方法。聚桂醇联合高位结扎术治疗可减轻手术创伤,减少患者由于较大创口产生的负性情绪。高位结扎术联合聚桂醇注射治疗对大隐静脉曲张患者有较好的治疗效果,可改善患者的疼痛感和心理状态,且不增加术后并发症,具有良好的临床应用价值。

参考文献