《蛇志》2022年第34卷第1期

　　内镜下套扎与硬化剂联合组织胶栓塞治疗食管胃底静脉曲张出血患者的效果

　　刘毅晟,张春梅△,李育朝,李璐

　　摘要:

　　目的:探讨内镜下套扎(EVL)与硬化剂(EIS)联合组织胶(TAI)栓塞治疗食管胃底静脉曲张出血(EGVB)的临床效果。

　　方法:随机选取2018年1月～2021年7月我院收治的198例EGVB患者为研究对象,按随机数字表法分为对照组98例给予EVL治疗,观察组100例在对照组的基础上给予EIS联合TAI治疗。观察比较两组不同时间的止血率、胃食管静脉曲张程度、门静脉相关指标及并发症发生情况。

　　结果:观察组术后3 d及1、3个月时的止血率(99.00%、96.00%、93.00%)均高于对照组(91.84%、87.76%、82.65%),差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后3 d,两组患者的胃食管静脉曲张程度均有改善,且观察组优于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05);而且术后3 d,两组患者的门静脉直径、血流量均降低,观察组明显低于对照组,两组的血流速度均有升高,观察组高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后1个月,两组患者的并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

　　结论:EVL与EIS联合TAI栓塞治疗EGVB能有效降低门静脉压力,减轻静脉曲张程度,从而显著提高止血率,且不增加术后并发症。

　　关键词:

　　食管胃底静脉曲张出血;硬化剂;组织胶;内镜下套扎

　　食管胃底静脉曲张出血(esophageal gastric fun-dal variceal bleeding,EGVB)是最常见的上消化道出血原因之一,主要由肝硬化、肝静脉阻塞等因素诱发,具有出血量大、病情发展快速且凶险的特点[1]。目前,临床上常见的治疗EGVB方法为内镜下套扎(endoscopic variceal ligation,EVL),通过内镜检查确定出血位置进行套扎止血,阻断血流,达到快速止血的目的。但操作过程中套扎圈可能损伤曲张静脉而造成新的创口,增加再出血风险[2]。有研究[3]表明,内镜下注射硬化剂(endoscopic injection sclero-therapy,EIS)可破坏血管内皮,产生炎症反应,形成血栓与管壁纤维化,从而闭塞血管;组织胶(tissue adhesive injection,TAI)注射进入血管可快速固化,能高效地使血管腔堵塞,阻断血流,减少出血,两者联合可有效防止再出血的发生。本研究旨在探讨EVL与EIS联合TAI栓塞治疗EGVB的效果,现将结果报道如下。

　　一、资料与方法

　　1.1  一般资料

　　随机选取我院2018年1月～2021年7月治疗的198例EGVB患者作为研究对象,按随机数字表法分为对照组(n=98)和观察组(n=100)。对照组患者中,男77例,女21例;年龄36～74岁,平均(58.36±6.78)岁;肝功能Child-Pugh分级:A级35例,B级50例,C级13例;肝硬化病因:病毒性51例,酒精性10例,其他37例。观察组患者中,男78例,女22例;年龄37～73岁,平均(59.23±7.21)岁;肝功能Child-Pugh分级:A级34例,B级51例,C级15例;肝硬化病因:病毒性52例,酒精性9例,其他39例。两组患者的性别、年龄、肝功能分级、肝硬化病因资料比较,差异无统计学(P>0.05),具有可比性。

　　1.2  入选指标

　　(1)纳入标准:①符合肝硬化诊断标准[4];②符合胃底静脉曲张出血诊断标准[5];③24 h内出现呕血或黑便;④本研究经医院伦理委员会批准,且患者及其家属知情并签署同意书。(2)排除标准:①对本研究所用药物过敏者;②24 h内接受过止血药物治疗者;③凝血功能严重不良者;④肝部或其他重要脏器伴有恶性肿瘤者。

　　1.3  方法

　　两组患者均给予持续心电监护、吸氧、抗感染、护胃、抑酸等常规治疗,必要时进行输血补充血容量。(1)对照组:在上述治疗上采用EVL治疗。具体如下:患者行静脉全麻,使用电子胃镜(奥林马斯生产,型号H290)观察静脉曲张程度,包括静脉曲张范围与血管数量,注意有无活动性出血,有无血栓等异常情况,并确定套扎曲张静脉的位置,进行螺旋向上逐条多点套扎,套扎完毕退镜。(2)观察组:在对照组的基础上联合EIS与TAI栓塞治疗。具体如下:进行曲张静脉套扎的流程与对照组一致,同时行电子胃镜检查确定破裂出血的位置,使用内镜用注射针(日本奥林巴斯,型号:NM-200L-0425)注入0.5 ml聚桂醇(陕西天宇制药,国药准字H20080445,规格:100 mg/10 ml),然后立即注射组织医用粘合剂(广东龙心医疗器械有限公司,型号:QZY-0.5 ml)0.5～1 ml后再注射0.5 ml聚桂醇,治疗完毕后退针、退镜。

　　1.4  观察指标及评价标准

　　观察两组不同时间止血率、胃食管静脉曲张程度、门静脉相关指标及并发症发生情况。(1)不同时间止血率:比较两组患者术后3 d及1、3个月时的止血率,并统计两组患者再次出现呕血、黑便、血红蛋白下降等消化道出血症状。止血率=(各组总例数-出血例数)/各组总例数×100%。(2)胃食管静脉曲张程度[6]:于术前及术后3 d采用多普勒彩超[大为医疗(江苏),型号:DW-T8]检测两组患者的胃食管静脉曲张直径,直径<0.5 cm且呈现不同程度红色,为轻度;直径≥0.5cm<1.0 cm,呈深红色,为中度;直径≥1.0 cm,且呈现均匀红色,为重度。(3)门静脉相关指标:术后3 d,采用多普勒彩超[大为医疗(江苏),型号:DW-T8]进行检测两组患者的门静脉直径、血流量、血流速度。(4)并发症发生情况:比较两组患者术后1个月内发生异位栓塞、胸骨后疼痛、发热、溃疡情况。

　　1.5  统计学方法

　　采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,等级资料采用秩和检验;计量资料以图片表示,采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

　　二、 结果

　　2.1  两组患者不同时间止血率比较

　　观察组患者术后3 d及1、3个月时的止血率分别为99.00%、96.00%、93.00%,均明显高于对照组的91.84%、87.76%、82.65%,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

　　2.2  两组患者胃食管静脉曲张程度比较

　　治疗前,两组患者胃食管静脉曲张程度比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d,两组患者胃食管静脉曲张程度均有改善,观察组改善程度优于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

　　2.3  两组患者门静脉相关指标比较

　　治疗前,两组患者门静脉直径、血流量、血流速度比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);术后3 d,两组患者门静脉直径、血流量、血流速度各指标均有改善,且观察组各指标改善优于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

　　2.4  两组患者并发症发生情况比较

　　术后1个月,观察组的并发症发生率为14.00%,对照组为13.26%,组间比较无差异性(P>0.05)。见表4。

　　三、 讨论

　　近年来，随着内镜技术的发展，食管胃底静脉曲张内镜下治疗得到了广泛应用。临床上常用治疗方式EVL主要通过内镜检查确定出血位置进行套扎，以阻断血流，达到止血的目的。但EVL仅对较浅层曲张静脉有效，无法进行深层曲张静脉套扎，且用于较粗静脉时套扎圈易脱落而导致再出血，因此常规治疗方法中仅单用EVL术静脉曲张缓解效果欠佳［7］。EIS中硬化剂注入血管可损害血管内皮，产生无菌性炎症，血管粘连堵塞，防止出血;TAI注入血管后可快速固化，形成栓子堵塞血管，从而阻断血流而达到快速止血的作用。EIS与TAI注射时可避开静脉血管行深层曲张静脉注射，可能止血效果更好，有利于减少再出血的发生。

　　本研究观察组经内镜下套扎(EVL)与硬化剂(EIS)联合组织胶(TAI)栓塞治疗术后3 d及1、3个月时的止血率(99．00%、96．00%、93．00%)均高于对照组(91．84%、87．76%、82．65%)(P＜0．05)，说明EVL与EIS联合TAI栓塞治疗EGVB患者的止血效果更佳。其原因可能是EVL通过内镜准确找到破裂出血血管后立即套扎封闭出血静脉，阻断了血液流动，达到紧急止血的目的，但其穿刺部位是新创口易导致再出血。EIS中组织胶成分是聚桂醇，可在血液中凝固成分子团作用于细胞表面的膜脂，破坏细胞完整性，从而导致血管内皮组织损伤，机体产生炎性反应，炎症因子分泌增多，导致血管内腔粘连堵塞而阻断血流，达到止血的效果;久之炎症部位形成肉芽组织，逐步机化使曲张静脉黏膜纤维化，静脉表面覆盖层增强，有效缓解曲张静脉，且还能抑制出现曲张静脉，有效预防再出血［8］。TAI中硬化剂主要成分为α-氰基丙烯酸正丁酯，进入血管后遇到血液中阴离子可在几秒内产生聚合链式反应，固化成血管栓塞而堵塞出血血管，减少出血，同时注射部位组织肿胀、压迫血管也有利促进止血。TAI为惰性物质，无毒副作用，且在体内不溶解，可永久性栓塞血管，止血时间长［9］。此外，EIS联合TAI可使穿刺部位创口被堵塞，能有效减少再出血的发生，故止血效果更佳。

　　食管胃底静脉曲张发生的主要原因为肝硬化引起门静脉系统血流量增多或回流受阻，门静脉及其邻支静脉血管压力升高，需要侧支循环缓解，如侧支循环不能缓解时即分流至食管胃底静脉，导致静脉曲张。本研究显示，术后3 d时，观察组的胃食管静脉曲张程度改善优于对照组，而且观察组的门静脉直径、血流量降低程度优于对照组，血流速度优于对照组(均P＜0．05)。说明EVL与EIS联合TAI栓塞治疗EGVB患者可降低门静脉压力，减轻静脉曲张症状。其原因可能是EVL可减少胃酸与胃泌素的产生，胃蛋白酶的分泌被抑制，静脉与内脏血流量减少，门脉高压下降，有效缓解了静脉曲张［10］。EIS进入血管后可刺激血管壁无菌性坏死与蛋白质凝固，形成血栓，曲张静脉塌陷、萎缩，门静脉直径减小，血流速度加快，避免静脉曲张发展［1］。孔梦娟等［11］研究表明，TAI与EIS可降低门脉高压，且EIS可阻断曲张静脉，同时还可促进机体组织形成覆盖层，促进曲张静脉的消失，并减少曲张静脉复发。而且EVL与EIS联合TAI栓塞治疗EGVB患者不增加并发症，本研究两组患者术后1个月的并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0．05)。TAI在管腔粗大、血流急的曲张静脉中易脱落导致异位栓塞，且EIS可损害血管内壁，促进其产生无菌性炎症，增大组织胶与硬化剂接触面积，使血管壁粘贴更牢固，减少了异位栓塞的发生［12］。胸骨后疼痛主要为行套扎血管时牵拉组织引起的疼痛，术后不作处理可自行缓解，EIS联合TAI栓塞可减少套扎次数，减轻胸骨后疼痛。发热主要为EIS与TAI进入体内而引起排异反应，但术后进行抗感染对症治疗能有效避免发热的发生。本研究中导致的溃疡主要为浅表溃疡，由表皮组织坏死脱落形成，术后应用护胃、抑酸对症治疗可减少严重溃疡的发生［13］。这与闫茹［14］的研究结果相符。

　　综上所述，EVL与EIS联合TAI栓塞治疗EGVB能有效降低门静脉压力，减轻静脉曲张，从而提高止血率，且不增加术后并发症，值得临床应用。