《中医中药》2017年11月第14卷第31期

　　软坚散结方外敷联合泡沫硬化治疗下肢静脉性溃疡的效果

　　郭海国 冯智军 王骏臣 李月春 胡玮 余新林 张慧芳 王蕊菊

　　摘要:

　　目的:探讨软坚散结方外敷联合泡沫硬化治疗下肢静脉性溃疡的效果。

　　方法:选择甘肃省第二人民医院2014年6月～2015年9月收治的79例原发性下肢静脉曲张伴活动性溃疡患者,将其随机分为观察组(39例)和对照组(40例)。两组均进行术前检查及泡沫硬化治疗,观察组在此基础上采用软坚散结方外敷治疗。疗程1个月。对患者进行随访,采用慢性静脉功能不全生活质量问卷调查表(CIVIQ)及静脉疾病临床严重程度评分系统(VCSS)分别评定患者入院时、出院时、出院后1个月、6个月内CIVIQ及VCSS得分,观察两组治疗效果及手术相关并发症的发生情况。

　　结果:不同时间点,观察组和对照组组内CIVIQ评分不断升高(F=13.242、7.543,均P<0.05);观察组组内VCSS评分不断降低(F=12.009,P<0.05)。所有患者均成功完成随访,至随访结束,观察组治疗效果明显优于对照组(P<0.05)。观察组在1个月时的术区肿痛比例及6个月时的静脉炎、创面感染、术区肿痛比例明显低于对照组(P<0.05)。

　　结论:软件散结方外敷联合泡沫硬化治疗下肢静脉性溃疡可明显改善溃疡创面及周边皮肤血运情况,降低并发症发生率,提高其生活质量。

　　关键词:

　　下肢静脉性溃疡;软坚散结方;外敷;泡沫硬化

　　下肢静脉性溃疡,中医称“臁疮”“老烂腿”,是下肢静脉性疾病严重和难治的并发症之一,每年全球大约有1%的人受到该疾病的困扰[1]。下肢静脉性溃疡病程迁延不愈,极少数溃疡可变为巨大溃疡,甚至发生恶变,严重影响患者的健康,是临床治疗的一大难题,也是中、西医外科常年关注的焦点之一。目前针对静脉溃疡的治疗方案方法众多,各方法间存在相当大的争议[2],故寻求一种既微创处理病变血管以消除病因,又根据患者创面及全身情况施以中药辨证施治的方法意义重大。本研究对下肢静脉性溃疡患者进行前瞻性的中西医结合治疗,现报道如下:

　　一、 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择甘肃省第二人民医院2014年6月～2015年9月收治的79例原发性下肢静脉曲张伴活动性溃疡患者作为研究对象,均为国际静脉联盟制定的临床(C)-病因(E)-解剖(A)-病理生理(P)(CEAP)C6级,其中男43例,女36例;年龄38～64岁,平均(48.9±8.5)岁;溃疡病史2～8年,平均(4.0±1.6)年。根据随机数字表法将其分为观察组(39例)和对照组(40例),其中观察组男22例,女17例;年龄38～62岁,平均(47.1±9.0)岁;溃疡病史2～7年,平均(4.1±1.2)年。对照组男21例,女19例;年龄38～62岁,平均(47.8±9.7)岁;溃疡病史2～6年,平均(4.0±1.1)年。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过,患者知情同意并签署知情同意书。

　　病例诊断标准:①患肢均有不同程度沉重酸胀感;②可见不同范围和程度的浅静脉迂曲扩张,广泛色素沉着;③局限性皮肤增厚[3]。

　　病例纳入标准:①患肢表现为浅静脉曲张,CEAP临床分级为C6级,经血管彩超检查或下肢深静脉顺行造影确诊下肢深静脉通畅。

　　病例排除标准:①硬化剂过敏;②严重的全身疾病;③继发性下肢静脉曲张;④硬化治疗区局部感染或严重的全身感染不能耐受手术;⑤持续制动和限制卧床;⑥周围动脉闭塞性疾病晚期;⑦已知症状性卵圆孔未闭[3]。

　　1.2 研究方法

　　两组均进行术前检查及硬化治疗,观察组在对照组的基础上进行软坚散结方外敷联合泡沫硬化联合治疗,具体如下:

　　1.2.1术前检查

　　完善血常规、凝血、肝肾功等检查,依据溃疡创面分泌物情况行细菌培养,明确细菌感染情况,并酌情使用抗生素治疗。常规行下肢静脉顺行造影术,评价深静脉及瓣膜功能情况,明确大隐静脉主干直径、曲张静脉及交通支分布情况。治疗结束后溃疡面局部无菌纱布覆盖,穿戴弹力袜。

　　1.2.2泡沫硬化治疗

　　患者仰卧于DSA床上,常规患肢消毒铺单,在大腿根部使用止血带双重结扎,阻断静脉回流,选择22G头皮针穿刺浅表曲张静脉,穿刺点依据溃疡周围曲张静脉的走形选择合适的穿刺位置,一般选择距离溃疡面5～8 cm的位置,不在溃疡处或边缘处直接穿刺;回抽见血后固定穿刺针,在透视下注入碘佛醇注射液使靶血管充分显影,再次确认曲张静脉与深静脉的交通情况及血流方向,然后在DSA监视下缓慢注入已配制的泡沫硬化剂(采用Tessari技术现用现配,1%聚桂醇与手术室空气为1∶4),并嘱患者活动脚趾,采用“充盈缺损”技术观察泡沫硬化剂的移行方向。当低密度的泡沫硬化剂基本置换了曲张浅静脉内的对比剂和/或将浅、深静脉交通支完全闭合时立即停止注射。术毕,溃疡创面无菌辅料覆盖,统一穿戴中等压力梯度(20～30 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)弹力袜。

　　1.2.3软坚散结方外敷

　　中药方剂组成:水半夏、陈皮、茯苓、三棱、莪术、山慈菇、牡蛎、乌贼骨、青皮、海藻、昆布、鳖甲、金银花、连翘、白虎蛇草、半枝莲等基础药方组成(配方保密),药方研末,白醋调糊状,以术后第4天局部硬结或纤维条索处开始外敷,2次/d,每次1.5 h,勿直接外敷溃疡处。共计疗程1个月。

　　1.3  观察指标

　　1.3.1生活质量

　　采用慢性静脉功能不全生活质量问卷调查表(CIVIQ)[1]及静脉疾病临床严重程度评分(VCSS)[3]系统评定。其中CIVIQ内容包括疼痛、体能、社会活动和精神心理4个方面共20个问题,由最轻至最严重共5个等级,分别记为1、2、3、4、5分,总分100分,分值越高生活质量越满意。VCSS评分系统包含6种症状(疼痛、水肿、静脉性跛行、色素沉着、脂质硬皮症、溃疡),根据程度各症状计0、1、2分,分值越高病变越严重。

　　1.3.2治疗效果

　　治愈:大隐静脉主干及属支完全闭塞,临床症状消失,疼痛完全缓解,无肉眼可见的静脉曲张或曲张静脉呈不可压缩的条索状物。显效:临床症状改善明显,原静脉曲张肉眼可见但明显改善。有效:临床症状有所改善,原静脉曲张肉眼少许可见且不明显。无效:临床症状变化不大,大隐静脉主干及属支不完全闭塞,甚至存在增粗或临床症状恶化[4]。

　　1.3.3手术相关并发症

　　记录其出院后1、6个月的并发症发生情况,包括静脉炎、疼痛、皮肤感觉异常、局部复发。

　　1.4  统计学方法

　　采用SPSS 20.0对数据行分析,计量资料以均数±标准差(图片)表示,行t检验,重复测量的计量资料采用方差分析。计数资料采用χ2检验,对未进行配对的四格表数据行Fisher确切概率法,等级资料采用秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、 结果

　　2.1  两组不同的CIVIQ和VCSS评分比较

　　不同时间点,观察组和对照组组内CIVIQ评分不断升高(均P<0.05),组间比较显示,观察组出院时、出院后1个月、出院后6个月均高于对照组(均P<0.05);不同时间点,观察组组内VCSS评分不断降低,差异有统计学意义(P<0.05),观察组出院后1个月、出院后6个月均低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

　　2.2  两组随访结束时的治疗效果比较

　　所有患者均成功完成随访,至随访结束,观察组治疗效果明显优于对照组,差异有统计学意义(Z=10.654,P<0.05)。见表2。

　　2.3  两组出院1个月、6个月治疗并发症的随访发生情况统计

　　两组术中及随访期间均未发生死亡或失访病例,无下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞等严重并发症,其中观察组在1个月时的术区肿痛比例及6个月时的静脉炎、创面感染、术区肿痛比例明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

　　三、讨论

　　下肢静脉性溃疡是多种因素致下肢静脉持续高压,引起局部组织慢性炎症的结果,具体的病理生理基础是静脉高压引起的静脉逆流及下肢瘀血,尤其交通支静脉逆流易导致溃疡,故以处理病变血管是治疗本病的关键。传统手术方法创伤大,受溃疡创面情况及患者全身状况的限制,手术时间难以把握,切口周围皮肤易感染,尤其不适用于高龄及有严重并发症的患者。中医治疗本病主要包括中药内服外用、针灸等外治方法以及中西医结合用药等,针对创面情况及患者全身情况的处理,体现了辨证分型与分期论治的治疗特色,临床效果肯定,但各家方法众多,且没有针对原发病变血管进行治疗,临床治疗时间往往较长,又易于复发。

　　目前,针对下肢静脉曲张性溃疡的治疗主要集中于两个方面:一是病变血管的处理,即解决曲张及交通支返流静脉。传统外科手术,如瓣膜修复等,对患肢溃疡附近皮肤有或多或少的影响[4-6]。而本研究采用聚桂醇泡沫硬化剂来消除病变血管,泡沫硬化剂可以选择从远离病变区域的静脉穿刺,利用其流动性自然分布到曲张静脉的各个节段[7],同时在DSA引导下,术者完全可在直视下消除交通静脉。其二是治疗慢性溃疡创面。目前对于溃疡创面的治疗,主要有创面清洗、外科清创、植皮术,各种敷料和创面覆盖物及多种物理治疗的综合应用。聚桂醇泡沫硬化剂治疗对患者的干扰创伤较以往采用的腔镜深筋膜下交通支静脉离断术等多种微创都小[8-11],这不仅使治疗时对溃疡周围皮肤及周围软组织扰动最少,几乎无直接创伤,而且对功能不全的曲张静脉和交通静脉达到了硬化封闭的目的[12-13],使得溃疡局部血运得到明显改善,缩短溃疡愈合时间,提高治愈率。中医外治疗法对下肢静脉溃疡有着丰富的经验及鲜明的特色和优势,且具有疗效显著、见效快、费用低、操作方便等特点[14-21]。

　　笔者从硬化治疗的机制出发,总结出了软坚散结方,研末,白醋调成糊状,现用现备。方中金银花、连翘含挥发油,具有广谱抗菌作用,海藻、水半夏、牡蛎等活血化瘀类药中含有树脂、树胶、挥发油等成分,具有抑制炎症、加速炎症渗出、促进疮面愈合的作用,山慈菇、三棱、昆布则具有消肿散结、收敛疮面的作用。经短期随访表明,软件散结方外敷不仅可使硬化治疗术后患者局部疼痛、静脉炎等并发症显著降低,使其生活质量和活动能力得到很大改善,还能明显改善溃疡创面及周边皮肤血运情况,大大提高泡沫硬化治疗后溃疡疮面的愈合能力,效果明显。但由于本研究病例较少,长期疗效及溃疡复发的相关情况还需经过大样本的随机对照试验来进一步研究证实。