《农垦医学》2021年6月第43卷第3期

　　聚桂醇联合组织胶应用于食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜治疗时机的研究

　　刘 浩 刘 文 尚国臣 田书信 陈卫刚

　　摘要:

　　目的:探讨聚桂醇联合组织胶在食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)的内镜治疗时机。

　　方法:统计急诊内镜止血应用前后EGVB死亡率,回顾分析2014年-2019年于我院行食管胃底静脉曲张聚桂醇联合组织胶治疗患者167例,其中急诊治疗组(A组,入院后12小时内)39例,非急诊治疗组(B组,入院后12小时以上)128例,比较两组患者住院费用及时间,术后再出血率,不良反应发生率。

　　结果:急诊内镜止血应用前EGVB死亡率(21.9%)高于应用后(9.1%),差异有统计学意义(P<0.05);A组患者住院费用(25 063.78±4 365.12)元,高于B组(19 658.57±3 274.08)元,差异有统计学意义(P<0.05);A组患者住院时间(8.5±1.8)天,高于B组(6.5±1.2天),差异有统计学意义(P<0.05);A组术后再出血率(12.8%)略高于B组(10.9%),差异无统计学意义(P>0.05);A组不良反应发生率(30.7%)略高于B组(27.3%),差异无统计学意义(P>0.05)。

　　结论:聚桂醇联合组织胶在EGVB急诊止血中有着良好的应用效果,EGVB患者在血流动力学稳定的情况下,应尽早行内镜治疗。

　　关键词:

　　聚桂醇;组织胶;食管胃底静脉曲张破裂出血;治疗时机

　　食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal andgastric variceal bleeding,EGVB)是肝硬化最常见的并发症,也是导致肝硬化患者死亡的最常见原因[1],若不能得到及时有效的治疗,患者常因失血性休克而死亡,EGVB的病死率及1年内再出血的发生率达30%[2-5]。目前临床上治疗EGVB的方法主要有内镜治疗、介入治疗及外科手术治疗,其中内镜治疗以组织胶注射术、硬化剂注射术或两者联合、静脉曲张套扎等较常见[6],因外科或放射介入治疗对患者肝功能分级要求较高,而多数EGVB患者肝功能较差,且外科手术多是择期手术,因此,药物和内镜下治疗EGVB患者是预防的首选方案,尤其是内镜治疗,其创伤小,止血效果立竿见影,止血率可达95%,是目前最理想的治疗方法之一[7-9],尤其是急性活动性出血患者。近年来,随着内镜技术的突飞猛进,内镜下治疗已使目前EGVB的病死率下降10%左右,聚桂醇联合组织胶注射治疗EGVB已成为国内外的推荐方案[10-11]。但目前关于急诊内镜止血最佳时机仍存在争议,多数指南[12]建议对于疑有静脉曲张出血的患者应在出血后12小时内且生命体征平稳时进行内镜下干预。本研究主要通过观察比较聚桂醇联合组织胶在EGVB急诊止血及非急诊止血中的效果及术后不良反应的发生情况,分析其在急诊止血中的应用效果及安全性,为EGVB患者内镜治疗时机的选择提供依据。

　　一、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集2014年1月至2019年12月于我院因食管胃底静脉曲张行聚桂醇联合组织胶治疗患者167例。其中A组患者39例,伴急性活动性出血,入院后12小时内急诊手术行内镜下治疗,B组患者128例,有消化道出血病史,但入院后无急性活动性出血,择期手术行内镜下硬化治疗。A组患者男性31例,女性8例,年龄45~72岁,平均年龄(63.5±4.5)岁,乙肝后肝硬化患者25例,丙肝后肝硬化患者9例,酒精性肝硬化患者3例,原发性胆汁性肝硬化2例;B组患者男性82例,女性46例,年龄47~83岁,平均年龄(64.7±5.3)岁,乙肝后肝硬化患者68例,丙肝后肝硬化患者39例,酒精性肝硬化患者9例;原发性胆汁性肝硬化12例。两组患者平均年龄、性别及肝硬化病因构成差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2 器械及药物

　　所用内镜为Olympus HF-260,注射针为BostonInterject TM内镜专用注射针,针头突出4mm,针道内径0.5mm,针头刺入曲张静脉后针头处可见回血;组织胶为广州白云医用胶有限公司生产,每支1mL,批号:国食药监准字3651987。硬化剂选用聚桂醇注射液,陕西天宇制药有限公司生产,每支10mL,100mg,批号:国药准字H20080445。

　　1.3 方法

　　35例A组患者在维持生命体征平稳前提下行气管插管,后行内镜下治疗,4例A组患者在清醒状态下行内镜下治疗,所有A组患者均于入院后12小时内完成内镜下治疗;B组患者均在气管插管下于内镜中心行内镜下治疗。曲张静脉行聚桂醇联合组织胶治疗。首先在内镜下根据患者活动性出血位置及红色血栓头或红色征选取注射靶点,采用“三明治夹心法”静脉内注射,确定穿刺点后,向注射针注射聚桂醇2.5mL,注射针完全进入血管内后快速推入聚桂醇2～4mL,后推注组织胶1mL,再次推注聚桂醇2~4mL,聚桂醇的剂量取决于患者静脉曲张程度,每次注射3～5个点位,注射后观察活动性出血情况,检查血管硬化情况,若活动性出血未停止或曲张静脉仍未变硬,可重复注射,直至活动性出血停止或目标血管完全变硬。

　　1.4 死亡率比较

　　比较我院急诊内镜止血应用前后因急性失血性休克的死亡率,统计我院2014年前后各6年内因EGVB致急性失血性休克而死亡的死亡率,分析应用急诊内镜止血前后死亡率的差异。

　　1.5  术后观察指标

　　比较两组患者住院费用,住院时间,评价两组患者的经济效益;统计分析两组患者手术止血成功率及术后6周内再出血率及静脉曲张缓解情况,评价疗效;比较分析两组患者术后发热、疼痛、溃疡、异位血管栓塞等不良反应的发生率,评价两组患者的安全性。

　　1.6  统计学处理

　　采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析,符合正态分布的计量数据以()表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,多因素分析采用Logisitc回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　2.1    急诊内镜止血应用前后EGVB死亡率比较

　　2008年1月至2013年12月,因EGVB致急性失血性休克的死亡率为21.9%,2014年1月至2019年12月,因EGVB致急性失血性休克的死亡率为9.1%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　2.2   两组患者住院费用与住院时间比较

　　住院费用与住院时间资料符合正态分布,A组患者住院费用(25063.78±4365.12)元,高于B组(19658.57±3274.08)元,差异有统计学意义(P<0.05);A组患者住院时间(8.5±1.8)天,高于B组(6.5±1.2)天,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　　　2.3    两组患者再出血情况及不良反应发生率比较

　　两组患者均顺利完成手术操作,A组患者术后6周内再出血率为12.8%,B组患者为10.9%,两组患者再出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。对两组患者胸痛、发热、吞咽困难、胸腔感染、异位栓塞等不良反应发生率进行比较,A组不良反应发生率(30.7%)略高于B组(27.3%),差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

　　2.4     术后不良反应影响因素的Logistic回归分析

　　多元Logistic回归分析结果显示,手术时机(OR=0.875)、年龄(OR=0.918)、性别(OR=0.759)、肝硬化原因(OR=0.816)、静脉曲张分型(OR=0.985)均不是术后不良反应的发生危险因素。见表4。

　　三、讨论

　　急性静脉曲张性上消化道出血时,内科药物治疗效果差,若能及时行内镜下止血治疗,可明显降低患者死亡率[13-14]。本研究显示急诊内镜止血应用前EGVB患者急性失血性休克死亡率高于急诊内镜止血应用后,提示急诊内镜止血治疗可降低EGVB的死亡率,是降低EGVB患者死亡率的重要手段。然而,由于急性活动性出血期内镜下治疗风险及并发症均较高,且对内镜诊疗技术有较高要求,因此,EGVB患者行急诊内镜下治疗未能在各级医院得以推广普及。本研究回顾分析了EGVB患者行急诊内镜下治疗及非急诊内镜下治疗的住院费用及时间,再出血发生率及不良反应发生率,进而评估EGVB患者行急诊内镜下治疗的经济效益及效果,最主要的是安全性比较。结果显示急诊治疗组住院花费及时间较非急诊组高,分析原因如下:(1)急诊治疗患者伴有活动性出血,病情较非急诊组危重,用药量及用药时间、住院时间均较非急诊组高和长;(2)急诊治疗组患者多于重症监护环境下行床旁内镜下止血治疗,待病情稳定后转入普通病房;(3)急诊治疗组患者无法做到充分的术前评估,所以术后并发症的发生率会较非急诊组高;综合以上因素,急诊组患者住院费用及时间较非急诊组高和长。EGVB患者内镜下治疗术后再出血率是评估疗效的重要指标,术后再出血原因分析如下:(1)组织胶注射入血后,与血液迅速发生反应而形成固体,从而起到堵塞曲张血管而止血的作用,但对机体而言属异物,多在术后1月左右开始出现排胶[15],排胶过程中有再出血可能;(2)内镜治疗术后新的侧枝循环建立会形成新的曲张静脉。本研究中,两组患者再出血率比较无统计学差异,表明两组患者的止血及预防出血效果相当,术后6周内再出血风险与患者手术时机选择无明确关系,需进一步做相关分析了解再出血影响因素;另外,两组患者术后再出血率均较低,分析可能与患者依从性较好有关,本院建议患者1~2月后进行内镜复查,必要时再次行内镜治疗,预防再次出血。

　　胸痛、发热、吞咽困难、胸腔感染、异位栓塞等是EGVB患者内镜硬化治疗术后常见的不良反应,严重者可致死亡。本研究中,A组患者中1例患者出现术后严重胸腔感染而死亡,该患者手术过程顺利,术后追溯病史,患者既往有较重的慢阻肺病史,而急诊止血患者术前无充分时间行心肺功能评估,考虑患者术后胸腔感染与既往基础病有关;1例患者术后出现脑梗死症状,术后病史询问,患者既往有脑梗死病史,且术前1日的头颅CT提示大脑多发梗塞灶,不除外术前已有脑梗死。因此,A组患者不良反应发生率高,考虑多与患者病情危重,无法充分评估病情有关;且多因素Logistic回归分析结果显示,手术时机、年龄、性别、肝硬化原因及静脉曲张分型对术后不良反应的发生均无明显影响,两组患者不良反应发生率差异无统计学意义,提示EGVB患者急诊行内镜下治疗不会增加不良反应及并发症的发生率,具有同样的安全性。

　　综上所述,聚桂醇联合组织胶注射治疗EGVB是目前国内外的推荐首选方案,EGVB患者急诊行内镜下止血治疗能降低EGVB死亡率,较非急诊止血治疗有同样的应用效果,且不会增加术后不良反应的发生率,值得推广应用。因此,建议EGVB患者在血流动力学稳定的情况下,应尽早行内镜下干预治疗,以降低EGVB的死亡率,使更多的EGVB患者获益。

　　参考文献