《中国药物与临床》2021年9月第21卷第17期

　　胃镜下硬化加用套扎治疗肝硬化并发食管静脉曲张的疗效分析

　　侯玲珍 李汾香

　　摘要:

　　肝硬化是我国常见的疾病,中晚期患者可出现各种并发症,其中食管胃底静脉曲张破裂出血最多见,病情非常凶险,往往因失血性休克危及生命。在临床诊断肝硬化的患者中,约有50%会出现食管胃底静脉曲张,曲张静脉出血率约30%,再出血率高达60%[1]。在以前的工作中,对此类患者多采用药物保守治疗,但存在治疗时间长,花费大,且效果不确定等缺点。近年来,应用胃镜技术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血效果肯定,得到临床医生认可。本文分析胃镜下静脉曲张硬化剂注射术加用套扎术治疗食管静脉曲张的首次治疗效果、曲张静脉消失平均治疗次数、再出血率及并发症的情况,现报告如下。

　　一、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　回顾性分析我院2019年10月至2020年6月期间住院治疗肝硬化并发食管胃底静脉曲张患者60例。将其分为3组,分别为套扎组20例,男性15例,女性5例,平均年龄(49±5)岁;硬化组20例:男性12例,女性8例,平均年龄(50±6)岁;联合组20例,男性16例,女性4例,平均年龄(50±6)岁;3组患者均在出血停止、病情平稳后行胃镜下治疗。所有入组患者一般情况、肝病状态及静脉曲张程度等各项指标相比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 入组标准和排除标准

　　入组标准:①既往或现证存在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者;②通过胃镜检查,发现有食管静脉曲张中-重度者。

　　排除标准:①存在门静脉栓子;②曾行胃镜下套扎或硬化治疗;③有经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)治疗史。

　　1.3 主要器材

　　奥林巴斯电子内镜CV-290、Bcston七环套扎器、北京中科盛康科技(易思因)25G内镜注射针,聚桂醇(陕西天宇制药)。

　　1.4  方法

　　1.4.1  治疗步骤

　　入院后完善各项检查,掌握胃镜诊治适应证,存在活动性出血者先行药物降门脉压、止血治疗,待病情平稳后内镜下治疗。患者麻醉后先胃镜检查,了解静脉曲张严重程度,若呈直线形或略迂曲的血管为轻度(G1),蛇形迂曲隆起的血管为中度(G2),结节状及瘤样扩张为重度(G3)。若同时存在胃底静脉曲张,则先阻断胃底曲张静脉,胃镜下采用三明治法(聚桂醇-组织胶-聚桂醇)处理胃底曲张静脉(3组共有45例),然后对食管静脉曲张进行治疗。

　　1.4.2  内镜下操作方法

　　套扎组:采用胃镜下静脉曲张套扎术治疗;实施无痛胃镜操作,患者全身麻醉后,先胃镜检查,了解静脉曲张严重程度后退镜,安装套扎器后再次进镜,从食管下端开始由下至上,采用螺旋式密集套扎法套扎,每条静脉套扎3~5环,所见曲张静脉全部结扎为止。1~2周后复查,根据静脉曲张程度再次套扎或聚桂醇硬化治疗,间隔2周,再次复查治疗,如此循环,直至食管曲张静脉基本或完全消失。

　　硬化组:全身麻醉后胃镜检查,了解静脉曲张程度,采取胃镜下EIS治疗,在贲门口侧端向上2~5 cm区域内注射聚桂醇,每支曲张静脉内注射5~10 ml,退针后用镜身压迫穿刺点2~3min。间隔1~2周后胃镜复查,必要时再次聚桂醇硬化治疗,直至目标静脉基本或完全消失。

　　联合组:麻醉、胃镜检查工作同前2组,先在食管曲张静脉内注射聚桂醇硬化治疗,剂量基本同硬化组,然后退镜安装套扎器后再次进镜,需注意同一条曲张静脉上套扎位点,在注射针眼下方套扎1环,针眼上方套扎1~3环。间隔2周复查胃镜,根据静脉曲张情况,必要时注射聚桂醇硬化治疗,直到原来的曲张静脉基本或完全消失。

　　1.5  治疗期间观察及随访

　　每次复查胃镜时,详细观察记录所见曲张静脉程度。食管曲张静脉基本或完全消失后间隔3~6个月复查胃镜。

　　1.6  疗效判定

　　食管静脉曲张疗效评判标椎:显效(完全消失):食管溃疡、糜烂完全消失后,胃镜下看不到曲张静脉,黏膜修复良好;有效(基本消失):食管溃疡、糜烂完全消失后,内镜下可见残留细小血管[2]。无效:仍可见明显曲张静脉。首次治疗失败:胃镜治疗后72h内,出现活动性出血。近期出血:治疗后72h到3个月末再次出血。

　　1.7  观察术后并发症

　　在治疗期间,观察3组患者每次治疗后,1周内出现的各种并发症,包括发热、恶心、胸骨后疼痛不适、吞咽困难等,记录并发症出现的时间、消失的时间节点、严重程度等以及是否影响日常生活等。

　　1.8  统计学处理

　　对所观察的数据资料采用SPSS 17.0统计软件分析,所有的计量资料以表示,3组之间比较采用单因数方差分析;对于计数资料3组比较应用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　2.1   3组患者第1次治疗后效果对比见表1

　　首次治疗后联合组显效+有效为18例(90%),明显高于套扎组显效+有效为14例(70%)、硬化组显效+有效为11例(55%),P<0.05。

　　2.2  3组患者的总体治疗效果比较

　　治疗结束时,曲张静脉达到完全或者基本消失的例数,3组之间比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。比较各组达到曲张静脉完全或基本消失的平均治疗次数,可以看到联合组优于套扎组、硬化组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　2.3  在首次治疗失败、近期出血方面对比

　　首次治疗失败,3组比较差异无统计学意义(P>0.05),近期出血联合组低于套扎组、硬化组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

　　2.4  对比3组患者术后1周并发症的发生率

　　观察记录发现,术后1周内套扎组73%、联合组63%,出现不同程度的发热、恶心、吞咽困难、胸骨后疼痛不适等,硬化组61%患者出现不同程度的发热、恶心、呕吐,经内科对症处理或观察后逐渐缓解。3组对比可见,联合组、硬化组术后并发症少,套扎组并发症较多。

　　三、讨论

　　肝硬化多有门静脉压力增高,若侧支循环建立,则会导致食管胃底静脉压力过高,管壁变薄。如果存在炎症刺激、患者饮食不当等因素,加上肝功能减退,凝血功能下降,很容易造成曲张的静脉血管破裂,往往会引起急性上消化道大出血,病情凶险,病死率极高,所以防治食管胃底静脉曲张破裂出血尤为重要。目前针对于肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法很多,包括内科降门脉压药物治疗、胃镜下治疗、TIPS术、脾切术和肝移植。其中胃镜下止血治疗措施由Stiegmann等在1986年提出,经过临床内镜医生几十年的钻研,胃镜下硬化剂注射术、套扎术及组织胶栓塞术成为治疗和预防肝硬化食管胃底静脉曲张出血的重要方法。

　　胃镜下硬化治疗的原理是通过胃镜在曲张静脉内注射硬化剂聚桂醇,使血管内皮发生无菌性炎症,曲张的静脉内形成血栓,2周后肉芽组织生成,逐渐机化,静脉周围黏膜凝固坏死,形成纤维化,增强静脉的覆盖层,使静脉壁增厚,管腔变窄或闭塞,静脉曲张程度减轻或消失,从而防止静脉曲张破裂出血[3]。由于硬化剂聚桂醇每次用量限制在40 ml内,对于粗大且有较多交通支的曲张静脉,定量的硬化剂作用面积相对减少,导致不能充分闭塞血管,影响治疗效果。硬化治疗可引起异位栓塞、食管狭窄等严重并发症,从而限制了硬化治疗的应用。食管静脉曲张套扎治疗是对曲张静脉节段性结扎,机械性阻断血流,管腔缺血闭塞,静脉周围纤维覆盖增加,继而使曲张静脉消失,能快速消除明显的曲张静脉[4]。但是,由于肝硬化门脉高压持续存在,闭塞消失的曲张静脉有可能再通,侧枝细小静脉血管变粗后破裂出血。套扎治疗适用于中等粗大的食管静脉,对过于粗大或细小血管不适用。若在治疗过程中失败,或者橡皮圈过早脱落,可以引起大出血。因存在以上缺点,也局限了套扎术的应用。鉴于以上两种方法的优缺点,本文采用硬化加用套扎两种方法同步进行治疗食管静脉曲张,并对比分析各项指标。结果显示,首次治疗后联合组治疗效果明显优于套扎组和硬化组。首次治疗失败3组比较无明显差异,近期出血率联合组低于套扎组和硬化组。对比3组患者曲张静脉完全或基本消失率,差异均无统计学意义,但是比较曲张静脉完全或基本消失的平均治疗次数,联合组优于套扎组和硬化组,从而说明联合治疗可减少患者的平均住院次数。3组患者治疗后均出现不同程度的恶心、吞咽困难、胸骨后疼痛等并发症,对比发现联合组和硬化组术后并发症少,套扎组并发症较多。

　　通过比较分析发现,对于食管静脉曲张硬化加用套扎治疗较单一治疗具有一定的优势,分析有以下特点:①对硬化后的曲张静脉即刻进行套扎,可以立即阻断血流,减少硬化引起异位栓塞的风险。②硬化剂注射后可进入交通支和细小静脉,弥补套扎的缺陷,增强治疗效果。③在硬化的同时进行套扎,可加强硬化治疗效果,减少硬化剂用量及术后并发症。故采用硬化联合套扎同时治疗,可以充分发挥各自的优势,相互弥补不足,能使食管曲张静脉快速充分闭塞,不仅能降低再出血率,还减少了治疗次数,降低花费。