《中国药物与临床》2021年4月第21卷第7期

　　博来霉素 聚桂醇泡沫硬化剂联合介入治疗头颈部淋巴管畸形患儿临床效果观察

　　徐睆,田雨,郭雪松

　　文献编号:

　　DOI:10.11655/zgywylc2021.07.019

　　淋巴管畸形(lymphatic malformation,LM)是一种先天性、低流速性脉管类畸形,50%～75%的患儿出生时即发病,80%～90%的患儿在2岁前确诊,最常见部位为头颈部,约占75%左右。其虽然属于良性病变,但极少自然消退[1,2]。除部分患者影响外观外,因其多与头颈部等重要结构毗邻,可能压迫气道、食管及周围血管神经等组织,进而影响患者呼吸、进食等,甚至危及生命。以往手术治疗为该病的主要治疗手段,但由于病变组织界限不清,难以将其与正常组织结构完整分离,以致术后复发率高,且多伴有感染、延期愈合等风险。本研究回顾性分析使用博来霉素、聚桂醇泡沫硬化剂联合治疗的头颈部淋巴管畸形患儿的各项资料,现总结如下。

　　一、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2017年12至2019年7月共入院确诊头颈部淋巴管畸形患儿78例,入院前均未接受治疗。其中男性34例,女性44例;年龄7 d至5岁6个月,病变部位分别为:左颈部19例,右颈部28例,耳后5例,颌下18例,枕部5例,腮部3例,治疗前所有患儿均根据病史、症状、临床检查,加以彩超、CT、磁共振成像(MRI)等检查确诊为淋巴管畸形,CT、MRI等检查可明确病灶累及范围、与周围相邻组织关系等情况。患儿均无博来霉素、聚桂醇、碘佛醇造影剂等药物过敏史。所有患儿监护人术前均被告知硬化治疗相关风险及并发症,均表示理解且签署手术知情同意书。

　　1.2 硬化治疗方法

　　所有患儿入院后均予以X线片、心电图及血系列等常规检查,检查无明显异常予硬化治疗。采取静脉+吸入复合麻醉,以5号头皮针经患处皮肤穿刺肿物。成功后用注射器连接回抽(多数患儿可见淡黄色或血性囊液抽出),影像引导下造影确定病灶范围、有无静脉回流等情况,后数字减影血管造影(DSA)引导经皮分别注射博来霉素、聚桂醇泡沫硬化剂(将1.5万U博来霉素溶于5 ml碘佛醇,配成0.3万U/ml溶液,儿童博来霉素使用剂量为体表面积0.3万U/m2;聚桂醇泡沫硬化剂注入量为抽出囊液体积的1/5~1/3,多为2~30 ml),对较大病灶,采取多点位多角度注射。注射完毕后加压包扎.造成局部粘连并闭合囊腔,同时预防出血风险,在囊腔及周围组织间隙内长时间潴留硬化药物,充分发挥其作用,留院观察24 h后出院。出院后1个月复查,监测瘤体外观、超声、CT等指标,若未达到治愈要求则继续治疗,1个月后再次评估。所有硬化治疗共计108次,1～3次/例;博来霉素用量4～9 mg/次,平均(5.8±1.5)mg/次。

　　1.3 疗效评价

　　术后观察患儿一般情况如精神食欲等,注意局部肿胀及疼痛、体温变化情况等局部或全身反应,注意药物过敏、肺纤维化病变及骨髓抑制等。随访主要基于相关症状及影像学相关检查。疗效判断标准[3]:治愈:病灶囊腔完全消失,局部皮肤表面无隆起,或仅存在较小硬结。随访无复发情况;显效:病灶囊腔明显缩小,外观表现有明显改善,范围超过50%;有效:病灶囊腔有一定程度缩小,但范围不足50%;无效:硬化治疗后病灶囊腔无缩小,或无明显变化,甚至继续增大。有效率=(治愈患儿例数+显效患儿例数+有效患儿例数)/患儿总例数×100%。

　　二、结果

　　随访4～22个月,69例患儿查体症状消除,瘤体基本消失,影像学检查阴性或仅有少量残留囊性病灶,随访无复发,达到治愈标准;9例瘤体缩小>50%,影像学检查提示有少量残留囊性病灶,达好转标准,建议门诊随访。总治愈率88.5%,有效率100%。

　　三、讨论

　　淋巴管畸形常见于婴幼儿,其作为儿童多发的一种脉管畸形,多由于淋巴管先天性发育缺陷致其部分或全部组织堵塞,淋巴液大量潴留,异常扩张淋巴管、甚至膨大形成瘤体。淋巴管畸形大多不会自行消褪,瘤体畸形多随时间而逐渐增大,如其在某些特殊身体部位生长,可导致毁容等风险,严重者压迫重要器官引起功能障碍,甚至危及生命,所以正确、及时的医疗干预是必要的。

　　以往手术切除为淋巴管畸形的重要治疗手段之一,但因病灶常毗邻重要组织结构,手术难度高且易出现各种手术相关并发症[4],目前多应用于局限性病灶。近年来经皮硬化介入治疗低流量型脉管畸形取得良好效果[5-7]。经皮硬化介入治疗主要借助影像引导经皮穿刺病灶并注射硬化剂,破坏囊腔内皮细胞,患处局部成纤维细胞及胶原纤维等增生,致病灶纤维化病变而逐渐缩小。

　　博来霉素通过硬化治疗使局部病灶内皮细胞损伤并发生炎性反应,其囊壁出现不同程度的增厚、闭塞,完全治愈或缩小至能手术完全切除的程度。但其使用时仍存有相应风险,过浅注射时可能出现表皮水泡、继发感染、坏死、形成瘢痕等,多次注射及剂量过大时骨髓抑制、肺纤维化病变等并发症风险较高。博来霉素一般认为每次注射剂量应在0.25～0.6 mg/kg,上限剂量一般为50 mg[8],对于婴儿其注射剂量应适当减低。对于初次硬化治疗疗效较差的患者,一般建议间隔4～6周行第2次治疗。值得注意的是,为确保硬化治疗时囊腔内达到最高治疗浓度,且减少因博来霉素药物吸收导致的周围组织损伤风险,文献[9,10]主张注入硬化剂前应尽可能多的抽出病灶囊腔内液体,这在硬化治疗中是关键的操作步骤。

　　聚桂醇在静脉曲张、动脉瘤及肝肾脏囊肿的硬化治疗等方面已得到广泛应用。其可以使病灶囊壁上皮出现无菌性炎症、分泌功能丧失,局部粘连并纤维化[11]。选择其空气泡沫形式有很多治疗优势。在囊内泡沫可以充分弥散,使得药物、病灶囊壁之间接触面积增大;采用双针法治疗时,泡沫能大量挤压囊腔内囊液,硬化药物被稀释程度降低;硬化剂用量大大减少,从而减少并发症的发生;注射药物后局部压力降低,减少皮肤小动脉返流,皮肤坏死风险可有效降低等。

　　儿童头颈部淋巴管畸形病灶范围多广泛、易复发,治疗的目的是抑制患儿病情加重、改善其临床症状、尽可能的恢复组织功能,但由于病灶内纤维结缔组织的形成[12],部分患儿在外观上无法做到彻底根治。

　　本研究结论表明,应用博来霉素聚桂醇泡沫硬化剂联合介入治疗儿童头颈部淋巴管畸形方法安全、疗效确切,值得进一步应用研究。

　　[参考文献]