医学临床专集2017 胶圈套扎联合聚桂醇注射治疗老年痔病的疗效观察

　　胡婕  周大成

　　摘要：

　　目的：观察胶圈套扎联合聚桂醇注射治疗老年痔病的临床有效性及安全性。

　　方法：选择老年痔病患者 80 例，随机分为治疗组和对照组，每组各 40 例。治疗组采用胶圈套扎联合聚桂醇注射，对照组采用单纯胶圈套扎术。观察记录两组手术时间，术后第 2、7 天便血、排便情况及肛门疼痛分数（VAS），排便时疼痛分数（VAS）及服用止痛片数量，平均住院天数，比较手术前后 Wexner 评分，并进行术后 6 月及 12 月随访，分析评估结果。

　　结果：治疗组在术后第 2 天疼痛分数、术后第 2、7 天的便血情况及术后 1 年复发情况，均好于对照组（P<0.05）。

　　结论：胶圈套扎联合聚桂醇注射避免单用两者的不足，疗效确切，特别是在治疗老年痔病中安全性高，并发症少，为临床治疗老年性痔病提供新的治疗思路。

　　关键词：

　　胶圈套扎 ; 聚桂醇注射 ; 老年痔病 ; 临床观察

　　痔病是结直肠肛门外科中最常见的疾病，然而其确切发病率尚未明确，在西方国家的发病率约为 4%[1]，国内 1975~1977 年普查中，痔病的总发病率为46.3%。随着年龄的增加，肛垫支持组织的退化，老年人群中痔病的比例不断升高，然而由于老年人基础疾病多，手术耐受性差，老年痔病的手术治疗仍为肛肠科棘手难题。上海市中医医院肛肠科采用胶圈套扎联合聚桂醇注射治疗40例老年痔病患者并以单纯胶圈套扎做对照，取得满意疗效，现报道如下。

　　一、资料与方法

　　1.1 诊断及分度标准

　　混合痔的诊断标准[2]参照 1994 年发布的《中华人民共和国中医药行业标准》定义混合痔系发生于同一方位齿线上下，形成一体的静脉曲张团块。内痔的分度标准参照《痔临床诊治指南 (2006 版 )》[3]。

　　1.2 纳入及排除标准

　　? 纳入标准：符合上述诊断标准的 65 周岁及以上的II-III 度经保守治疗无效的老年痔病患者，充分知情同意后，自愿参加本次试验研究。? 排除标准：诊断为 I 度或 IV 度内痔者；妊娠期妇女；伴有恶性肿瘤者；伴有严重凝血障碍、造血功能障碍者；合并严重感染者包括炎症性肠病、肛周脓肿、结核病。

　　1.3 一般资料

　　纳入 2016 年 2 月 ~2016 年 12 月在上海市中医医院肛肠科就诊的 65 周岁及以上保守治疗无效需接受手术治疗的老年痔病患者 80 例，电脑生成随机数字，按入院时间先后随机分为两组，分别为胶圈套扎联合聚桂醇注射组（以下简称治疗组）、胶圈套扎组（以下简称对照组），每组各 40 例。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1　术前准备  两组患者术前均予以清洁灌肠。

　　1.4.2　手术治疗  两组患者分别采用下述手术方式治疗。

　　1.4.2.1 治疗组  第一步：常规消毒铺巾，取侧卧位，局麻后扩肛，置入斜面肛门镜，显露并观察齿状线及内痔痔块分布情况，在待处理内痔黏膜上予碘伏消毒，将胶圈套扎器（型号：JF-II）圆筒插入肛门镜，紧贴内痔黏膜，手动持续吸引，观察并控制圆筒内所吸入内痔体积，摇动套扎器，确认内痔吸入量合适，扣动扳手，将弹性胶圈推出并释放负压完成内痔基底部的套扎，常规套扎2-4 个较大痔核。第二步：用细针头 10ml 注射器抽取聚桂醇 10ml，碘伏消毒进针点区域，肛门镜下对未套扎处充血糜烂黏膜下层、已套扎的痔核及套扎区上方黏膜下层进针，回抽无血液后，边退针边注射，可见黏膜隆起至表面灰白，肛门镜压于齿线处，防止药液渗透至齿线下方，每个注射区域注射计量不超过2ml，注射总量不超 10ml[4]。术毕，敷料填塞，美敷包扎。（考虑患者均为老年人，为预防术后尿潴留，未选择加压包扎。）

　　1.4.2.2 对照组  手术方法 同“治疗组”第一步。术后包扎同“治疗组”。

　　1.4.3 术后处理 两组患者术后均予以相同处理：常规抗生素口服预防感染2 天，迈之灵，每次两粒，每天两次改善静脉回流，每日痔疾洗液熏洗创面及太宁栓纳肛换药各两次。

　　1.5 观察项目及方法

　　1.5.1　临床疗效  疗效评定标准按照 1995 年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准 》[2]：痊愈：临床症状和体征全部消失；显效：局部出血异物脱出肛门坠胀等症状明显减轻，体征基本消失；有效：局部出血异物脱出肛门坠胀等症状有所改善；无效：临床症状和体征均无改变。术后 1 月对两组临床疗效进行评价。

　　1.5.2　手术时间 观察两组术式开始到结束时间。

　　1.5.3　术后并发症及排便情况 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中相关症状的临床诊断及疗效，在术后第 2、7 天评价患者的术后疼痛、便血、尿储留等并发症的发生情况及排便情况，记录患者排便时疼痛情况、7 天内服用止痛片数量，术前及术后 1 月使用 Wexner 计分法评价患者肛门功能，术后 1 月评价患者肛门狭窄情况。疼痛评分采用视觉模拟量表（VAS 评分）：0 分：无痛；10 分：有强烈痛感，无法忍受。

　　1.5.4　住院天数及术后复发情况  记录患者住院天数，术后 6 月及术后 12个月行电话随访根据问卷内容记录患者复发情况。

　　1.6 统计学分析

　　采用 SPSS 17．0  统计软件进行统计分析。计量资料用-x±s 描述，采用 t 检验或秩和检验；对计数资料中非等级资料采用卡方检验，等级资料采用 Ridit 分析。检验水准 α=0.05；p<0.05 时具有统计学意义。

　　二、结果

　　2.1 临床疗效比较

　　两组患者的临床痊愈率（%）为 92.5 vs 82.5，差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表 1。

　　2.2 手术时间比较

　　治疗组手术时间为 18.53±7.56min，对照组手术时间为16.33±4.89min，两组手术时间比较，差异无统计学意义 (P>0.05) 。

　　2.3 术后疼痛及首次排便疼痛情况比较

　　术后第 2 天，治疗组患者的疼痛优于对照组（P<0.05），术后第 7 天及排便时疼痛比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组服用止痛片数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。

　　2.4 术后主要并发症发生情况比较

　　两组患者术后便血及排便情况比较，治疗组术后第 2、7 天的便血情况要好于对照组（P<0.05），两组便血情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见图 3。两组患者住院期间，均无出现尿潴留情况，术后 1 月随访检查后，均无肛门狭窄发生。

　　2.5　手术前后 Wexner 评分量表比较（-x±s)

　　两组患者术前及术后 1 月Wexner 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

　　三、讨论

　　痔病是老年人群中最常见的肛肠良性疾病，病程长，发病率高，其疾病特点主要为 ①反复出血或造成慢性失血；②多伴基础疾病；③既往经手术治疗后复发。在 2006 版《痔临床诊治指南》[3]中对痔病的治疗原则提出明确的要求：无症状的痔无需治疗；治疗的目的在于消除减轻痔的症状。因此，我们将胶圈套扎和聚桂醇注射这两种非手术操作联合使用，观察其在老年痔病治疗中的安全性和有效性。

　　胶圈套扎被认为是仅次于痔切除术的最有效的非手术性操作。针对胶圈套扎术的不足之处，我们联合使用聚桂醇注射，结果发现，两组治愈率相似，但术后第 2 天疼痛分数、术后第 2、7 天的便血情况及术后 1 年复发情况，治疗组均好于对照组（P<0.05）。依据试验结果，我们认为胶圈套扎联合聚桂醇注射，提高治疗安全性，减少疾病复发率。

　　同时，我科总结治疗经验，体会如下：①在消毒满意后注射，注意无菌操作，预防感染发生。②建议在肛门镜直视下进行胶圈套扎及聚桂醇注射，达到精准治疗的目的。③聚桂醇注射总量一般不超过 10ml，进针不宜过深，防止注入肌层。

　　四、结论

　　胶圈套扎联合聚桂醇注射，对于老年痔病的治疗存在较大的优势，操作简单，安全性高，复发率较低，即使复发出血、脱出等症状可也不妨碍患者接受进一步的治疗，相较于传统外剥内扎术、PPH 手术，更适宜老年痔病患者且适宜于社区推广。在今后的临床试验中，我们将进一步扩大样本量，同时对聚桂醇注射的不同剂量、不同注射部位进行疗效对照，希望为众多的老年痔病患者提供最合适的治疗方案。