浙江临床医学2017年5月第19卷第5期

　　TST术联合聚氧乙烯月桂醇醚注射治疗脱垂性内痔的疗效观察

　　徐珊珊;王业皇

　　摘要:

　　目的:观察选择性痔上黏膜切除钉合术(TST)联合聚氧乙烯月桂醇醚注射治疗脱垂性内痔的疗效。

　　方法:脱垂性内痔患者62例采用TST术联合聚氧乙烯月桂醇醚注射治疗患者31例为观察组,单纯TST术治疗患者31例为对照组,比较两组患者总有效率、术后主症改善率、术中情况、术后并发症等。

　　结果:两组术后总有效率均为100%。观察组术后10d、5个月出血、脱垂改善情况与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后10d出血改善情况,术中出血、手术时间、术后疼痛、排尿、排便、肛门水肿、肛门功能等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　结论:TST术联合聚氧乙烯月桂醇醚注射治疗脱垂性内痔是一种有效且个体化的方法。

　　关键词:

　　TST术,脱垂性内痔,聚氧乙烯月桂醇醚注射

　　选择性痔上黏膜切除钉合术(TST)因其疗效确切,同时保护非痔区黏膜组织,更为符合肛肠生理功能,近年在临床广泛开展【1】。临床实践中发现,一些特定情况下可对TST术进行适当补充。作者应用TST术联合聚氧乙烯月桂醇醚注射治疗内痔患者31例,疗效满意,报道如下。

　　一、临床资料

　　1.1 一般资料

　　2014年5月至2015年9月南通市第一人民医院内痔患者62例,根据《痔临床诊治指南(2006版)》【2】,存在Ⅲ～Ⅳ期内痔脱垂症状,且至少满足以下一项:(1)环周度为≥3个且痔核间分界清楚。(2)痔核体积大小不均。(3)合并非等称性直肠黏膜松弛。选择经聚氧乙烯月桂醇醚注射治疗患者31例为观察组,单纯TST术治疗患者31例为对照组。两组患者性别、年龄、病程、病情分期方面比较差异均无统计学意义,具可比性(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　观察组:采用TST术联合聚氧乙烯月桂醇醚注射治疗。吻合器为苏州天臣国际医疗科技公司生产,聚氧乙烯月桂醇醚为陕西天宇制药有限公司生产。(1)术前常规清洁灌肠,局部备皮,蛛网膜下腔麻醉或骶管麻醉,麻醉满意后心肺功能较好的患者取折刀位,心肺功能欠佳的患者取侧卧位。(2)根据痔核生长的位置、形态、大小,将二开口肛门镜置于合适的位置固定,以尽量多且合理地对黏膜进行切除。(3)消毒肛管及直肠下段,根据痔核形态大小,用2-0带针可吸收线黏膜下采取点线牵引或分段荷包缝合牵引。(4)将吻合器尾翼逆时针旋转至头部本体完全分离,顶端深入缝线上端,缝线收紧并打结,用导出杆自侧孔引出缝线,适当用力牵引缝线,使待切除组织被牵拉纳入钉槽内,顺时针旋紧尾翼。已婚女性患者常规行阴道指诊。打开保险开关,击发并保持吻合器闭合状态30s,轻柔退出吻合器。(5)剪断黏膜搭桥,3-0带针可吸收线缝扎两端突起部分。(6)观察有无渗血及活动性出血点,采取局部压迫止血,若压迫无效用3-0可吸收线行“8”字缝扎止血。(7)5ml注射器抽取聚氧乙烯月桂醇醚注射液,注射部位选择:①若肛门镜挡板遮挡的黏膜桥为内痔或松弛的直肠黏膜,在痔核本体及黏膜桥上端注射。②非等称性痔的子痔未完全进入钉舱的部分,在残余子痔本体及上端注射。③非等称性脱垂的痔核或直肠黏膜未被精准切除的残余部分,在残端上方注射。注射剂量每处约2~4ml,最多不>8ml,以黏膜隆起可见血管纹理为度,每次进针前均消毒。(8)吻合口敷明胶海绵止血,凡士林纱条引流,肛纳双氯芬酸钠栓1枚,无菌塔形纱布包扎固定。术后禁食平躺6h。便后温水坐浴、换药,常规应用抗生素3d。对照组:采用单纯TST术,不进行聚氧乙烯月桂醇醚注射步骤,其余步骤同观察组。

　　1.3 观察指标

　　观察术后10d及5个月的出血、脱垂情况,记录1次/2d,共5次,取5次的平均值为疗效统计结果,随访5个月,记录1次/月,以5次平均值计入疗效统计结果。疼痛、排尿情况分别取术后首日分值,排便取术后首次排便分值,水肿取术后第3天分值分析,肛门功能取术后第5个月分值。

　　1.4 疗效判断

　　总有效率判定参照《中医肛肠病证诊断疗效标准》(1994)痔病疗效判定标准:(1)痊愈:症状或体征全部消失。(2)显效:症状或体征消失率≥70%。(3)有效:症状或体征消失率≥50%而<70%。(4)无效:症状或体征消失率<50%。主症疗效:出血评分:(1)无便血:0分。(2)仅有手纸带血:2分。(3)便血点滴而下:4分。(4)便血呈喷射状或线形流下:6分。脱垂评分:分别测量每位患者术前及术后用力状态下,内痔脱出肛缘的最大值,以“mm”为单位。脱垂改善率术前脱垂长度一术后脱垂长度)/术前脱垂长度×100%。

　　1.5术中及术后情况术中出血量

　　以纱布估算,称量术后纱布增加的质量,以“g”为单位,根据人体血液密度为1.054g/ml,进行计算失血量,以“ml”为单位。手术时间:记录白手术开始至手术结束所用时长,以“rain”为单位。术后情况:术后疼痛:采用NRS数字疼痛强度评定量表,告知患者以数字(0—10)表达出疼痛的感受程度,对术后3d疼痛程度进行评分。术后排尿:(1)术后排尿畅:0分。(2)需诱导热敷等辅助后自行排出:2分。(3)无法自主排尿,需导尿:4分。术后排便:(1)排便通畅:0分。(2)排便欠畅,但可自行排出不需药物助便:2分。(3)便秘,需药物助便:4分。术后肛门水肿:(1)无水肿:0分。(2)水肿范围≤肛周1/4圈:2分。(3)肛周1/4圈<水肿范围≤肛周1/2圈:4分。(4)水肿范围>肛周1/2圈:6分。术后肛门功能:参照Browning和Parks标准:(1)可自主控制固体、液体及气体:0分。(2)可自主控制同体、液体;不可控制气体:2分。(3)可自主控制固体;不可控制液体、气体:4分。(4)固体、液体、气体均不可自主控制:6分。

　　1.6统计学方法

　　采用SPSS17.0软件。计量资料采用(-x±s)表示,治疗前后用t检验,计数资料用Fisher确切概率法,等级资料采用Ridit检验,两组间差异用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　两组术后总有效率100%。两组术后10d血评分比较差异无统计学意义(P>0.05),术后5个月比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。术后10d、5个月脱垂改善率差异有统计学意义(P<0.05),见表3。术中出血量、手术用时、术后疼痛、排尿、排便、月T门水肿情况比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。未发生大出血及肛门失禁。

　　三、讨论

　　TST术较好解决了PPH吻合器非环状痔的环状切除问题；主要适用于Ⅲ、Ⅳ期非环形脱垂性痔，以脱出为主症，伴有便血症状亦为适用【3】．但经过多年临床实践发现TST术在某些特定情况尚存在改进之处：(1)一些痔核实际位置与肛门镜开窗不吻合，挡板遮挡区域为内痔或松弛黏膜。(2)非等称性内痔不可能完全进入钉舱，部分痔区被挡板遮住而保留。(3)非等称性脱垂的痔核或松弛黏膜因为人__[牵拉力度的不精准，未能做到各个点位的精准切除。

　　硬化注射疗法是临床开展多年的成熟技术，其有效性已得到大量临床实验证实，具有操作简便，患者接受程度高的特点。以往有学者将消痔灵注射疗法作为PPH术及TST术后的补充治疗，均取得满意效果【4】。《微创硬化治疗技术指南(2012版)》【5】，推荐注射聚氧乙烯月桂醇醚可作为吻合器手术的联合治疗。聚氧乙烯月桂醇醚为一种具表面活性的硬化剂，有固定的亲水基团和亲油基团，在溶液的表面呈定向排列，可使液体表面张力显著下降。通过改变界面的能量分布，可以在较短的时间内使细胞蛋白质析出，从而破坏细胞膜脂质双分子层，导致细胞膜破裂，产生无菌性炎症，进而使纤维组织增生、粘连，最终达到硬化治疗的目的【6】。宋鲁成等【7】报道采用聚桂醇原液注射母痔区上方的黏膜下层，使痔核萎缩，充血减轻，局部柔软，较传统的消痔灵注射液更安全。作者在TST术吻合切割完成后，进一步采用聚氧乙烯月桂醇醚注射，促使局部血管闭塞、组织粘连，旨在协同TsT术的“截流”、“减积”、“悬吊”作用。同时整个注射过程不产生开放性创面，直肠表面黏膜组织保留不被破坏，且可以根据患者的实际患痔情况灵活选择操作部位，与TST术结合，使手术更加个体化，更具针对性。操作注意事项包括：(1)根据纳入标准，痔核为环周度≥3个Ⅲ～Ⅳ期内痔，或为非等称性脱垂的内痔及黏膜，因此为保证切除足够黏膜，术中均选择二开口肛门镜。(2)荷包或牵引线缝合位置位于齿状线上3~4em，并根据患者直肠黏膜松弛程度决定上下位置，一般距视窗下缘2em为宜。(3)吻合器击发前已婚女性患者常规检查阴道，硬化剂注射时注意直肠前壁的进针深度，避免穿破损伤阴道后壁，发生直肠阴道瘘。(4)注射用聚氧乙烯月桂醇醚为原液，注药不可过浅或过深，切勿注人肌层以免发生穿孔或肛瘘。注射时注意手法：斜刺进针，先进针至痔黏膜下层的最低位，有肌性抵抗后，稍退针再注射药物。注药时若见黏膜面发白，皮丘样隆起，表明穿刺过浅，黏膜下层注药时应阻力感较小，黏膜呈鱼泡状鼓起；若推药时有阻涩感且未见鱼泡状隆起，表明穿刺过深，针尖宜稍向后退出；注射中及注射后，均不应有疼痛，如觉疼痛，提示注射部位过低太近齿线。(5)每次进针前均应严密消毒，防止感染。(6)聚桂醇注射液安全阈值剂量为每个注射点8～10ml，一次治疗总量不>40ml。