彩超引导下聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张

　　贾琪 吴丹明 王成刚 刚清伟

　　摘要

　　目的：

　　探讨彩超引导下泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的临床效果。

　　方法：

　　2014年10～12月，对下肢静脉曲张26例(30条肢体)，包括C2(浅静脉曲张)20条，C3(静脉性水肿)8条，C4(皮肤营养性改变)2条，门诊在彩超引导下穿刺大隐静脉主干，注射聚桂醇，一次封闭大隐静脉主干及曲张静脉，术后2周、1个月、3个月彩超复查大隐静脉主干闭塞情况，并除外深静脉血栓形成。

　　结果：

　　26例均成功进行泡沫硬化剂注射治疗。2周随访，3例(3条肢体)大隐静脉主干未完全封闭，再次泡沫硬化剂注射治疗;3例(3条肢体)存在残余曲张静脉，再次局部泡沫硬化剂注射治疗。局部轻微静脉炎症状5例，对症处理，1～2周缓解。3个月随访，26例(30条肢体)曲张静脉均闭合良好，未出现深静脉血栓、肺栓塞以及过敏性休克等严重并发症。

　　结论：

　　泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张微创、安全、有效。

　　关键词

　　泡沫硬化剂；静脉曲张

　　文献编号

　　DOI:10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.023

　　泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张是近年兴起的微创治疗方法，Bergan[1]称之为真正的微创治疗方法。目前泡沫硬化剂主要应用于小腿曲张静脉的治疗，多联合其他微创手术如激光、射频等处理大隐静脉主干，或采用大隐静脉主干高位结扎，并从断端逆行注射泡沫硬化剂，患者多需住院，手术在手术室进行，创伤大，手术费用高。我科2014年10～12月在门诊采用彩超引导下穿刺大隐静脉主干，一次封闭大隐静脉主干及曲张静脉，治疗下肢静脉曲张26例(30条肢体)，取得良好的疗效，现报道如下。

　　一、临床资料与方法

　　1. 1 一般资料

　　本组26例(30条患肢)，男10例，女16例。年龄35～65岁，平均52.5岁。其中左侧14例，右侧8例，双侧4例。均有不同程度下肢静脉迂曲扩张，均行下肢深静脉彩超确诊为下肢静脉曲张，且深静脉通畅。根据国际静脉联盟分类系统临床-病因-解剖-病理生理(clinical-etiological-anatomical-pathophysiological，CEAP)[2]分级(C0～6)，C2(浅静脉曲张)20条，C3(静脉性水肿)8条，C4(皮肤营养性改变)2条。

　　入组标准：有活动后下肢酸胀感，存在下肢静脉曲张，CEAPC2～C6期。

　　排除标准：属支静脉曲张周围伴急性期静脉炎症；患肢伴未愈合的溃疡；明确房间隔、室间隔缺损；严重过敏体质，严重酒精过敏。

　　1. 2 方法

　　1.2.1 泡沫硬化剂的制备

　　采用陕西天宇制药有限公司1%聚桂醇注射液(国药准字H20080445)，制备泡沫硬化剂采用Tessari法，2支5ml空注射器用三通连接，分别抽取聚桂醇1ml和空气4ml，快速交替推抽2个注射器20次将其充分混匀，制得5ml泡沫硬化剂。

　　1.2.2 注射方法

　　在门诊处置室操作。彩超引导下采用22G注射针头于膝关节内侧下方3～5cm处穿刺大隐静脉主干，缓慢推注泡沫硬化剂4～5ml，轻微压迫穿刺点。直视下多点穿刺小腿曲张静脉远端，缓慢推注泡沫硬化剂1～2ml。对于腿部细小扩张毛细血管，采用25G针头穿刺扩张血管交汇处，缓慢推注硬化剂0.5～1ml。如阻力较大，调整注射角度或注射点，直视下扩张血管颜色消失证明硬化剂已注入血管内。双侧注射泡沫硬化剂总量不超过15ml。每个部位注射完毕后，嘱患者患肢抬高，并做足背曲运动半分钟。整体治疗完毕后，予弹力绷带加压包扎2周。嘱患者立即离床活动，观察半小时离院。

　　1.2.3 术后随访

　　术后2周复查下肢静脉彩超，如存在明显未闭合曲张静脉，再次局部注射0.5～1ml泡沫硬化剂，如大隐静脉主干未闭合长度超过10cm，再次注射泡沫硬化剂治疗，单次注射剂量不超过4ml。术后1、3个月复查下肢静脉彩超。

　　二、结果

　　26例均成功注射泡沫硬化剂，每条肢体注射泡沫硬化剂6～10ml，平均8ml。术后2周复查彩超，3例(3条肢体)大隐静脉主干未闭合长度超过10cm，彩超引导下再次穿刺主干注射泡沫硬化剂4ml，1个月复查彩超提示主干闭合良好;3例(3条肢体)小腿可见残余曲张静脉，局部穿刺注射泡沫硬化剂1ml，1个月随访曲张静脉消失。3个月随访，26例(30条肢体)曲张静脉均闭合良好，未出现深静脉血栓、肺栓塞以及过敏性休克等严重并发症。注射部位轻微静脉炎症状5例，给予多磺酸粘多糖乳膏(喜辽妥)局部涂抹对症治疗，2周内痊愈。

　　三、讨论

　　微创手术治疗静脉曲张已成为主流，各种微创治疗方法各有特色。传统硬化剂治疗主要以注射鱼肝油酸钠注射液为主，虽具有微创的特点，但其高并发症发生率以及高复发率等缺陷仍限制其应用。新型泡沫硬化剂与传统液体化剂相比优势在于使用剂量较小，与血管内壁接触表面积大，血管内滞留时间长，治疗效果更佳，并发症发生率更低[3]。2003年欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议一致认为泡沫硬化剂能够有效地治疗各种类型静脉曲张疾病[4]，使泡沫硬化剂注射治疗静脉曲张广泛推广，2005年引入我国。

　　本组在门诊彩超引导下穿刺大隐静脉主干，一次封闭大隐静脉主干及曲张静脉。现将治疗中应注意的问题总结如下：

　　3.1 手术的微创性及可重复性

　　本组均于门诊操作，无手术切口，无瘀斑，无破溃，手术费用(1000～2000元)仅为传统大隐静脉高位结扎术(3000～4000元)的1/3～1/4。由于聚桂醇最早是作为麻醉药物应用于临床，本身具有麻醉作用，可无须麻醉[5]。理论上无论是传统的大隐静脉高位结扎术，还是激光等[6]微创手术，隐神经损伤很难避免，泡沫硬化剂治疗从根本上避免隐神经损伤，术后均无患肢麻木感觉异常症状。另外，可重复操作是泡沫硬化剂注射治疗的一大优势。为避免不必要的副损伤，本组在大隐静脉主干注射时，采用少量多次的原则，单次注射剂量不超过5ml，并于注射后彩超监测泡沫硬化剂流向，术后2周随访如主干未闭合长度超过10cm，再次泡沫硬化剂注射，单次注射剂量不超过4ml，这样既保证了治疗效果，又保证手术的安全性。

　　3.2 彩超在治疗中的作用

　　彩超监视在大隐静脉主干及下肢曲张静脉的穿刺定位中起到重要的作用[7];另外，在主干注射泡沫硬化剂后，可用彩超监视泡沫硬化剂的扩散，如术中发现有明显泡沫硬化剂流入深静脉，立即暂停注射，并嘱患者患肢抬高[8]，及时做足背曲运动，防止泡沫硬化剂破坏深静脉。

　　3.3 手术禁忌证

　　酒精过敏者禁用泡沫硬化剂治疗，以免出现严重过敏性休克[9]；明确的房间隔、室间隔缺损患者禁用泡沫硬化剂治疗，以免出现严重的动脉栓塞;有明确静脉炎者建议炎症消退后再行泡沫硬化剂注射。

　　较高的并发症发生率及如何处理大隐静脉主干是制约传统硬化剂治疗在临床应用的两大问题，新型泡沫硬化剂的上市及彩超监视下大隐静脉主干注射治疗有效解决了这两个问题。由于泡沫硬化剂治疗静脉曲张具有无创性及可重复性，目前已成功应用于临床各种类型的静脉曲张，尤其适用于轻度静脉曲张及复发静脉曲张[10]，远期疗效尚需大样本长期随访结果证实。