超声引导下硬化联合射频消融治疗儿童复杂淋巴管畸形的疗效分析

      作者：张雨昂 董刚 吴洁 孙嘉敏 张姗姗 彭梦凡 岳文文

  通信作者：董刚，Email：dgcsjr@126.com

  作者单位：郑州大学第一附属医院超声科，郑州 450000

  本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2023,38(8):591-594.

  引用本文：张雨昂,董刚,吴洁,等.超声引导下硬化联合射频消融治疗儿童复杂淋巴管畸形的疗效分析[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(8):591-594.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20221115-01300.

  摘要

      目的 探讨超声引导下硬化联合射频消融治疗儿童复杂淋巴管畸形（LM）的安全性及疗效。

  方法 回顾性分析2018年6月至2021年10月郑州大学第一附属医院使用超声引导下硬化联合射频消融治疗的21例复杂LM患儿的临床资料，记录术中、术后并发症发生情况。术后1、3、6、9、12、18、24个月行影像学检查，观察复发情况，计算病灶体积及其缩小率，分析其疗效。采用Friedman检验比较术前与术后不同时间点病灶体积、术后1个月与之后不同时间点病灶体积缩小率。

  结果 本组共纳入21例患儿。其中男12例，女9例；年龄1个月至5岁6个月，中位年龄23个月。21例患儿共计26处LM均顺利完成治疗，术中、术后未出现器官损伤等严重并发症。1处腹部LM患儿术后感染，置管引流3周后感染得到控制。3例患儿4处LM于术后 3个月或6个月随访时复发，但病灶体积均较术前明显缩小，继续硬化治疗1~3次后治愈。术前与术后1、３、６、９、12、18、24个月病灶体积比较差异均有统计学意义［222.26（159.57,316.40）  cm3比43.06（22.74,62.53） cm3、31.56（15.49,45.94） cm3、25.21（9.63,36.22） cm3、19.80（6.79，28.81） cm3、12.80（3.93,20.38） cm3、7．13（0,11.34） cm3、2.79（0,4.93） cm3；均P<0.05］，术后1个月与术后３、６、９、12、18、24个月病灶体积缩小率比较差异均有统计学意义［79.36（73.30,87.81）%比85.40（81.09,91.61）%、88.85（84.70,93.61）%、91.67（87.87,95.05）%、94.15（94.47，97.35）%、97.11（95.02,100.00）%、99.04（97.93,100.00）%；均P<0.05］；患儿均随访至术后24个月，均达到治愈标准。

  结论 超声引导下硬化联合射频消融治疗儿童复杂LM微创、安全、疗效确切。

      关键词超声引导；硬化治疗；射频消融；淋巴管畸形；儿童

  淋巴管畸形（lymphatic malformations，LM）是一种低流量脉管畸形疾病，约75%发生于头颈部，多于2岁前发病［1］。LM的治疗方式主要为外科a切除、硬化治疗和药物治疗［2-4］。外科切除创伤大、风险高，且常因毗邻重要器官难以完整切除，术后并发症发生率较高［2］，硬化治疗则常需要多次、长期治疗［3］，而药物治疗的有效性尚待进一步研究［4］。对于分隔多、位置深、毗邻重要器官组织、多处病灶以及外科切除、硬化治疗等常规治疗后复发或疗效不佳的LM，仍是临床上难以处理的复杂型LM［5-6］，此类患者亟待一种微创、有效的治疗方法。本研究回顾性分析超声引导下硬化联合射频消融（radiofrequency ablation，RFA）治疗儿童复杂LM的病例资料，以期为儿童复杂LM的治疗提供新思路。

  1、资料与方法

      1.1 临床资料 回顾性分析2018年6月至2021年10月郑州大学第一附属医院超声科使用超声引导下硬化联合RFA治疗的21例复杂LM患儿临床资料。根据淋巴管囊腔的大小，LM被分为大囊型（由1个或多个体积≥2 cm3的囊腔构成）、微囊型（由多个体积<2 cm3的囊腔构成）和混合型（大囊型、微囊型特点兼而有之）3种类型［7］。纳入标准：（1）根据患儿病史、影像学检查并行穿刺抽液最终确诊为LM；（2）病灶能在超声下清晰显示且有安全进针入路；（3）分隔多、位置深及既往经手术或硬化治疗后疗效不佳或复发等复杂LM；（4）对聚桂醇硬化剂不过敏者。排除标准：（1）全身弥漫性病变，舌、唇等口腔LM及浅表性（皮肤）LM；（2）严重凝血功能障碍且不能纠正者；（3）合并严重心、肺、肝、肾等器官功能障碍者及合并严重感染性疾病者；（4）淋巴管-血管等混合畸形。本研究通过郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准（批准文号：2021-KY-0310-003）,患儿监护人均知情同意，于术前签署知情同意书。

  1.2 术前准备 术前完善相关检查并排除手术禁忌，术前超声扫查确定病灶大小、类型及分布范围，明确其与毗邻组织器官关系（图1A），设计进针路径和治疗方案。超声检查使用EP IQ7超声诊断仪（飞利浦公司，荷兰），探头型号为C5-1，探头频率为1～5 MHz。RFA使用LDRF-120S多极RFA系统（冷循环）（绵阳立德公司，中国）。硬化治疗使用聚桂醇注射液（陕西天宇制药公司，中国）。

  1.3 治疗方法 全身麻醉后，按照拟定的方案进行治疗。总体原则为对于LM毗邻重要器官组织的危险部位囊腔，抽尽囊液后进行硬化治疗，根据所需硬化囊腔的大小及范围预估需要配置的泡沫量，空气和硬化剂以1∶2~1∶4比例混合制作泡沫硬化剂。注入聚桂醇泡沫硬化剂量为抽吸囊液量的1/2~1/4，直径<2 cm的孤立囊腔最多注射量不超过1 mL。单次治疗最多使用聚桂醇原液10 mL，聚桂醇泡沫硬化剂最多可配置 50 mL。安全部位囊腔根据直径进行RFA治疗：（1）对于直径<2 cm的囊腔，在超声引导下将射频电极（带有抽吸侧孔）刺入囊腔直接启动消融；（2）对于直径≥2 cm的囊腔，先在超声引导下将射频电极（带有抽吸侧孔）置入囊腔中央抽吸囊液，待囊液基本抽净，仅留少许液体，囊壁回缩贴近射频电极后进行RFA，加热残余液体及囊壁（图1B）。RFA功率为100 W，消融尖端长度为2 cm，消融完全的标志为病灶被强回声覆盖完全（图1C）。

  1.4 术后随访 术后1、3、6、9、12、18、24个月行超声检查评估疗效，必要时再行磁共振成像（MRI）/CT检查，记录术后并发症发生情况和复发情况，并比较病灶体积变化。病灶体积＝0.52×病灶最大径（cm)×横切面宽径（cm)×横切面垂直径（cm)×100%，病灶体积缩小率=（治疗前病灶体积-随访时病灶体积）/治疗前病灶体积×100%。随访终点为术后24个月，治疗效果分为［4］：（1）治愈：病灶体积缩小95%以上，临床症状消失；（2）有效：病灶体积缩小50%以上，临床症状减轻；（3）无效：病灶残留体积50%以上，临床症状未减轻或加重。术后原病灶处再次发现LM则定义为复发。

  1.5 统计学处理 应用SPSS 25.0 软件对数据进行分析，计数资料用频数和率表示，不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较选用Friedman检验。P<0.05为差异有统计学意义。

  2、结果

      2.1 一般情况 本组共纳入21例患儿。其中男12例，女9例；年龄1个月至5岁6个月，中位年龄23个月。21例患儿共计26处LM，病变大小为4.2 cm×3.8 cm～12.2 cm×9.3 cm，平均7.8 cm×7.4 cm。其中2处LM并发囊内出血，6处伴随压迫症状。患儿临床特征见表1。

  2.2 手术情况 21例患者26处LM均顺利完成治疗，20处LM行超声引导下硬化联合RFA治疗,6处未毗邻重要组织器官的微囊型LM仅行RFA治疗。1例患儿消融术中囊内出血，将射频电极调至出血部位给予消融止血，继续完成手术，术后行彩超检查复查未再发现出血。术后即刻可见LM囊腔消失、体积缩小，6例伴有压迫症状的患儿术后较前明显减轻。13例患儿术后诉疼痛，对症处理后好转，3例患儿术后出现发热，体温37.6～38.5 ℃，物理降温后均于2 d内退热，5例患儿术后诉病灶部位有胀感，未行特殊处理，均于3 d内逐渐消失。所有患儿均未出现器官损伤等严重并发症。

  2.3 术后随访 1处腹部LM患儿术后感染，置管引流3周感染得到控制后拔管。3例患儿4处LM于术后3个月或6个月随访时复发，但病灶体积均较术前明显缩小，进行硬化治疗，每次硬化结束1个月后复查，4处LM硬化治疗1~3次后治愈。21例患儿均随访至术后24个月，均达到治愈标准。

  21例患儿病灶体积均随时间逐渐吸收缩小（图1A、1D），体积缩小率逐步增加，术前与术后1、３、６、９、12、18、24个月病灶体积比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；术后1个月与术后３、６、９、12、18、24个月病灶体积缩小率比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。术后9、12、18、24个月病灶消失率分别为4.76％、19.05％、33.33％、57.14％。结果见表2。

  3、讨论

      LM的诊断主要根据病史和影像学检查，超声对LM显示清晰、组织分型准确，且具有方便快捷、无辐射等优势，为首选检查方法［8］。MRI对LM的显像优于超声，但因价格昂贵、患儿不易配合等因素限制了其应用，CT具有电离辐射，应谨慎选择［9］。

  LM自然病程较慢，但可因创伤、感染、囊内出血等因素体积迅速增大，可能压迫毗邻重要脏器引起功能障碍，甚至危及患者生命［1］。LM的主要治疗方法包括手术切除、硬化治疗和药物治疗。手术治疗不易完整切除与邻近组织分界不清的LM，也会因病变毗邻重要器官结构而不能完全切除，据报道，完全切除术后复发率为0～25%，不完全切除术后复发率可达50%～100%［10］，同时术后遗留瘢痕可能影响患儿心理健康，从而降低患儿生活质量。近年来，硬化治疗逐渐成为LM治疗的主要方法，目前常用的硬化剂有聚桂醇、博来霉素、平阳霉素、OK-432、无水乙醇等［11-13］。硬化治疗分隔较多LM时，需要多点注射,难以保证各个囊腔均注射到药物，同时难以充分破坏较厚的囊壁，多需要分期多次治疗，而穿刺次数多容易导致出血或硬化剂泄漏［13］。有研究报道使用西罗莫司、普萘洛尔等药物治疗LM，其多用于常规治疗方法无效的患者，药物治疗起效慢，其疗效目前尚存争议，安全性也尚待进一步研究［14］。

  之前进行过外科切除、硬化治疗而未治愈的LM患者，会导致病灶及其周围组织形成瘢痕和/或纤维化，从而增加再次手术切除的难度和风险，降低再次硬化治疗的疗效［15］。此外，分隔多、位置深、毗邻重要器官的LM也是临床上难处理的复杂LM。上述患者迫切需要一种微创、有效的治疗方法。

  近年来，RFA技术快速发展，因其微创安全、疗效确切、可重复应用等优势得到了越来越多临床医师认可，被广泛应用于临床。RFA是一种常用的热消融技术，其原理是射频电极发射高频交变电流，使电极针顶端与周围组织内的极性分子和离子振荡摩擦而产生热量，周围组织温度可迅速升至100 ℃，致其发生不可逆的变性和凝固性坏死［16］。RFA已成熟应用于实体肿瘤的治疗，近些年来逐步开始应用于脉管畸形的治疗，其在动静脉畸形、静脉畸形、口腔内（舌、颊部）LM的治疗中取得满意的临床效果［17］。

  结合本团队超声引导下RFA治疗多囊肝病积累的成功经验［18］，本研究将其应用于LM的治疗。超声引导下硬化联合RFA治疗复杂LM，利用聚桂醇的硬化作用和RFA的热效应原位毁损LM，最大程度降低复发，同时对周围正常组织损伤小。对于病灶大、分隔多、多发等复杂LM，RFA治疗不用受限于硬化治疗所导致的药物过量问题，可以尽可能一次处理所有病灶，即使术后小范围复发，可再进行硬化治疗,最终达到治愈目的。本研究采用超声引导，可动态观察病变范围，精准避开大血管、神经等结构进针，并可实时监控消融过程，灵敏发现出血等并发症并进行消融止血。

  本研究中21例患儿26处LM在超声引导下均顺利完成硬化联合RFA治疗，无严重并发症，患儿均达到治愈标准。作者总结以下操作关键点：（1）在超声实时引导下，术中根据囊腔大小、数目及囊腔间位置关系等灵活调整射频电极位置和方向，尽可能多的刺破多个囊腔之间的间隔，在保证彻底消融病灶的基础上尽量减少穿刺次数；（2）对于可疑与血管交通的囊腔，可用彩色多普勒和/或于囊腔内注入超声造影剂进行精确判断；（3）腹部LM瘘口较大时，囊液抽完后，很快就会继续产生囊液，可边抽吸囊液边RFA，能达到更好的效果；（4）用聚桂醇进行硬化时，应谨慎操作，防止误注入血管或损坏临近神经，术后应密切观察患儿有无呼吸困难、心律失常、过敏性休克等并发症。

  本研究的不足之处在于：纳入样本量较小、随访时间较短，且为回顾性的单中心研究，未进行随机对照临床研究，需进一步增加样本量进行多中心前瞻性随机对照研究，以进一步证实其疗效。

  综上所述，本研究初步证实了超声引导下硬化联合RFA治疗儿童复杂LM的安全性和有效性，且具有创伤小、并发症少、可重复治疗等优点，为此类患儿的治疗提供一种新思路。

  作者贡献声明：张雨昂：采集数据、分析／解释数据、起草文章、统计学分析；董刚：实施研究、分析／解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅、获取研究经费；吴洁：实施研究、对文章的知识性内容作批评性审阅；孙嘉敏、张姗姗：分析／解释数据、支持性文献；彭梦凡、岳文文：采集数据、统计学分析