《武警医学》2021年2月第32卷第2期

　　静脉剥脱导管联合泡沫硬化治疗下肢静脉性溃疡18例

　　张红军1，司迎2，宋博3，栾涛1，高万峰1，苏宏1

　　关键词：

　　静脉剥脱导管；泡沫硬化治疗；静脉曲张；静脉性溃疡

　　文献编号：

　　DOI:10.14010/j.cnki.wjyx.2021.02.019

　　静脉性溃疡是由下肢静脉曲张引起的溃疡，具有难愈合、病程长、易复发的特点，会对患者造成较大的身体损伤，严重影响生活质量。近年来，在大隐静脉高位结扎术的基础上，联合射频消融[1]、微波消融[2]、腔内激光[3]及泡沫硬化治疗[4]，可以缩短溃疡的愈合时间。静脉剥脱导管是一种新型微创手术器械，可在局麻下完整切除大隐静脉主干，手术时间短，创伤小。我院2017-01至2019-06对收治的大隐静脉曲张合并下肢静脉性溃疡患者采用静脉剥脱导管联合泡沫硬化治疗，取得较好效果。

　　一、临床资料

　　1.1 一般资料

　　大隐静脉曲张合并下肢静脉性溃疡患者36例，所有患者均为首次手术治疗，超声证实大隐静脉和交通支静脉存在中重度返流，活动性足靴区静脉性溃疡，排除其他原因引起的下肢溃疡。随机分为对照组和研究组，每组18例。对照组病程为(7.6±4.4)周，溃疡直径(3.8±2.4)cm；研究组病程为(7.3±4.7)周，溃疡直径(3.7±2.7)cm。两组病程、溃疡直径差异无统计学意义。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手术方法 术前均经彩超检查患者下肢深静脉通畅情况、大隐静脉及交通支静脉有无反流及程度。患者站立位标记曲张静脉走行及交通支位置。(1)对照组:采用大隐静脉高位结扎、点状剥脱曲张静脉及溃疡周围静脉团。腰麻或全麻后，在大腿根部行2cm切口，距股静脉0.5cm处离断并高位结扎大隐静脉及其属支，远端插入剥脱器分段抽出大隐静脉主干至足踝处。下肢曲张的静脉团采用多个0.5cm小切口分区域切除。(2)研究组:采用静脉剥脱导管切取大隐静脉主干联合泡沫硬化剂治疗曲张静脉及溃疡周围静脉团。局部浸润麻醉后，在腹股沟区行1.0～1.5cm切口，找出大隐静脉主干，高位结扎近心端，远端缝扎后将结扎线插入一次性静脉剥脱导管(脉微公司生产)，止血钳固定后，导管尾端注入0.12%利多卡因生理盐水使血管和周围组织分离，边注射边缓慢推进剥脱导管，主干较小的分支可被剥脱导管切断，推进至膝上部位，拨动开关切断主干，局部暂时予以压迫，取出主干及剥脱导管，可见大隐静脉主干剥脱完整，缝合切口。泡沫硬化剂治疗:将1ml聚桂醇与4mlCO?混合成细腻泡沫，每条肢体聚桂醇用量不超过10ml。多点穿刺曲张静脉，回抽出血确认穿刺成功，每点处注入4ml泡沫，可观察到血管迅速塌陷。溃疡处静脉同样处理，确保不遗漏。

　　1.2.2 溃疡创面处理 两组均刮除患肢表面痂皮、脓苔、坏死组织及陈旧肉芽组织，消毒创面，碘仿纱布覆盖，加压包扎。

　　1.2.3 术后处理 弹力绷带加压包扎，3d后穿弹力袜，持续加压2周后，改为睡觉时脱去弹力袜，持续加压治疗3～6个月。溃疡创面1～2d换药1次，直至溃疡愈合。术后随访6～12个月。

　　1.3 观察指标及随访

　　记录溃疡愈合时间、手术时间、出血量及住院时间。观察术后并发症的发生。在术前，术后1、6个月时，记录曲张静脉临床严重度评分(venous clinical severity score，VCSS)[5]。门诊随访时行查体和彩超检查。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS 18.0软件进行统计学处理。计量资料采用-x±s表示，比较采用t检验；计数资料采用%表示，比较采用χ?检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　1.5 手术相关指标

　　研究组住院时间、溃疡愈合时间及手术时间均短于对照组，且手术出血量也少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

　　1.6 结果

　　1.6.1 并发症 对照组5例发生皮下血肿，4例发生隐神经损伤，2例浅表性静脉炎，合计11例(61.1%)；研究组3例发生皮下血肿，1例发生隐神经损伤，6例浅表性静脉炎，合计10例(55.6%)，两组并发症比较，差异无统计学意义。

　　1.6.2 VCSS评分对比 所有患者均完成随访。两组术前及术后1个月VCSS评分差异无统计学意义，术后6个月研究组VCSS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

　　二、讨论

　　下肢静脉曲张的发病机制主要为静脉高压、静脉反流和局部炎性反应引起的小腿皮肤变化，严重者可出现溃疡[6]。传统手术主要针对静脉高压和静脉返流，通过高位结扎大隐静脉及剥脱曲张静脉团进行治疗，但是存在切口数量较多、易复发及住院时间长的缺点。本研究中，研究组使用静脉剥脱导管是一种外套式的金属导管，前端呈喇叭口状，后方有侧孔，用于静脉的通过与抽出。通过腔内软管可注射含麻醉药物的阻滞液，在大隐静脉主干周围形成液体鞘，便于导管的推进，喇叭口前端设有刃口可以切断大隐静脉的分支及主干，与泡沫硬化剂治疗的微创特性相结合下肢切口仅为1个，达到美观的效果。结果发现，研究组手术时间平均住院时间明显短于对照组，出血量也明显少于对照组，证明静脉剥脱导管具有创伤小、出血少、手术时间短及恢复较快的特点。有研究发现，下肢静脉曲张术后皮下血肿和隐神经损伤发生率较高[7]。对照组5例发生皮下血肿，4例发生隐神经损伤，研究组3例发生皮下血肿，1例发生隐神经损伤，6例浅表性静脉炎，经过1～2周的治疗多可改善。VCSS评分常用于评估静脉曲张的严重程度和对治疗的反应。术后6个月随访发现，研究组VCSS评分显著低于对照组，说明患者下肢症状得到缓解，这可能和溃疡愈合，曲张静脉消失有关。溃疡下方及周围曲张及返流静脉团是溃疡难以愈合的直接原因。术前彩超详细检查及标记便于术中彻底离断异常血流，促进溃疡愈合。对照组采用点剥与缝扎结合的办法去除异常血流，缺点在于返流的交通支有时难以找到。研究组采用泡沫硬化剂注射则可以解决这一问题[8]。这可能也是研究组溃疡愈合时间明显短于对照组的原因。

　　笔者认为，在静脉剥脱导管的使用过程中需注意以下几点：(1)大隐静脉的近端仍需高位结扎；(2)远端缝扎后，需分离出2～3cm静脉，沿其周围充分注射麻醉阻滞液，使主干与周围组织分离，便于导管的推进；(3)分段注射，缓慢推进，遇有阻力，充分注射阻滞液，旋转导管可以切断纤维索条或分支；(4)遇有主干窦状迂曲扩张时，需轻柔操作，可以适当牵拉主干，使其保持一定张力，多可顺利通过。

　　总之，静脉剥脱导管联合泡沫硬化治疗，通过微创技术结合可以促进静脉性溃疡的愈合，减少并发症的发生，缩短住院时间，值得临床推广应用。