《胃肠病学和肝病学杂志》2021年12月第30卷第12期

　　聚桂醇硬化治疗VHL-胰腺囊肿:1例报道

　　邓彩虹,李坪,艾正琳,马佳丽,洪珊,何玲玲

　　摘要:

　　本文报道了我院治疗VHL(Von Hippel-Lindau)-胰腺囊肿的创新方式———经超声引导向胰腺囊肿囊腔内注射聚桂醇硬化治疗的手术方式。该手术过程顺利,术后恢复好,无并发症。聚桂醇硬化治疗VHL-胰腺囊肿的方式为微创治疗,创伤小、安全有效,在提高患者生活质量的同时可减少并发症发生,避免手术创伤:出血、胰瘘、腹膜炎。希望本文的治疗方式能提供一些治疗方面的经验。

　　关键词:

　　Von Hippel-Lindau; 胰腺囊肿; 聚桂醇硬化治疗

　　一、病例

　　患者,男,36岁,因“间断皮肤巩膜黄染11个月,加重1个月”于2019年11月6日收入我院消化内科。患者自2018年12月开始反复出现皮肤巩膜黄染,查ALT 36～391.2 U/L,AST 78.2～566 U/L,TBIL 32.25～197.01μmol/L,DBIL 18.55～121.89μmol/L,γ-GGT 730～1 916 U/L,ALP 1 013～1 233 U/L,腹部CT示:胰腺多发囊肿(胰头较大者直径约7.8 cm)、肝内外胆管扩张,行药物保肝治疗后肝功能可稍有好转,但病情易反复。既往史:2017年因左肾细胞癌及左肾囊肿行手术切除治疗,术后恢复可;2019年1月超声示:左睾丸多发囊肿、双侧附睾头多发囊肿;诊断VHL病史1年。家族史:父亲患有胰腺肿瘤,10多年前行手术切除,术后病理回报良性肿瘤;叔叔及堂兄弟均患有胰腺多发囊肿、肾透明细胞癌。入院查体:皮肤巩膜中度黄染,心肺腹部体征未见异常。诊断:梗阻性黄疸、胰腺多发囊肿、VHL,入院后查ALT 83.7 U/L,AST 86.2 U/L,TBIL126.4μmol/L,DBIL 106.9μmol/L,2019年11月7日行ERCP示胆总管下段狭窄(长约1.5 cm),上段胆管重度扩张(直径约1.5 cm),于胆总管置入胆道支架。2019年11月12日复查ALT 65.3 U/L,AST 73.6 U/L,TBIL 86.4μmol/L,DBIL75.5μmol/L,转氨酶及胆红素较前下降。2019年11月13日复查腹部CT示:胰腺多发囊肿(胰头较大者直径约7.8 cm)、肝内胆管扩张及积气、胆道支架术后(见图1)。2019年11月16日行超声下胰腺囊肿穿刺置管引流术,引流出液体约350 ml,后每日应用生理盐水20 ml冲洗囊腔。2019年11月18日复查ALT 19.1 U/L,AST 20.5 U/L,TBIL 45μmol/L,DBIL41.2μmol/L,肝功能较前好转。2019年11月27日复查腹部CT:胰腺多发囊肿,胰头较大者囊肿消失,相应区域可见引流管影、胆道支架术后、肝内胆管扩张及积气较前减少(见图2)。后引流管未再引出液体,遂于2019年12月2日予以聚桂醇10 ml硬化囊腔,并拔除引流管。2019年12月3日复查ALT11.7 U/L,AST 20 U/L,TBIL 29.3μmol/L,DBIL 26.4μmol/L,好转出院后电话随访患者无不适症状。2020年5月7日复查腹部CT:胰腺多发囊肿、肝内胆管扩张及积气、胆道支架术后(见图3),查ALT 24.7 U/L,AST 24.1 U/L,TBIL 8.1μmol/L,DBIL 7.7μmol/L。2020年8月电话随访患者复查肝功能正常,目前无不适症状。

　　二、讨论

　　本文报道了聚桂醇硬化治疗VHL-胰腺囊肿的过程。VHL是一种常染色体显性遗传的多器官肿瘤综合征,发病率约1/36 000[1-3]。该病由3p25～3p26基因突变所致[4-6]。VHL表现为视网膜和中枢神经系统血管母细胞瘤、附睾囊腺瘤、肾囊肿、肾细胞癌和胰腺病变(如胰腺囊性病变及胰腺神经内分泌瘤)等[6-7]。目前关于VHL-胰腺囊性病变的治疗并无相关指南,而本例患者因胰腺囊肿导致反复梗阻性黄疸承受了巨大的身体负担及精神压力,严重影响了个人的工作及生活。故希望通过分享本文的治疗方式能给该病的治疗带来经验。

　　VHL的胰腺病变可表现为胰腺实性肿瘤(胰腺神经内分泌瘤最为常见)、胰腺囊性病变,胰腺囊性病变是VHL患者最常见的胰腺病变[8],约80%的VHL患者会发生胰腺囊性病变[9-10],胰腺囊性病变分为单纯性胰腺囊肿和胰腺浆液性囊腺瘤,而最常见的类型为单纯性胰腺囊肿[11-15]。单纯性胰腺囊肿分为单发囊肿或多发囊肿,大多数VHL患者表现为多发囊肿[9,12,14]。而胰腺浆液性囊腺瘤本质上为良性肿瘤。据相关研究发现,胰腺浆液性囊腺瘤的相关病死率几乎为0[16]。

　　关于胰腺浆液性囊腺瘤的手术切除治疗,Jais等进行了多国多中心的研究:回顾性分析了2 622例临床诊断为胰腺浆液性囊腺瘤的患者,将其分为手术切除组(1 590例)和随访观察组(1 032例),结果显示:手术切除组的术后死亡率为0.6%,其中Whipple手术的死亡率为1.5%(7/461);而随访观察组,经3年随访均未见恶性病变,胰腺浆液性囊腺瘤手术获益与风险间极大的不平衡引起了广泛关注[17];多项研究结果提示,胰腺囊性病变不会进展为恶性病变[11-12,14,18]。故VHL患者的胰腺囊性病变不推荐行外科手术治疗。据文献报道发现:VHL-胰腺囊性病变患者约66%会出现胰腺囊肿体积的变化(增大或缩小)[9,12,19],从而导致部分患者胆总管反复受压,间断性出现梗阻性黄疸症状[12],而反复出现梗阻性黄疸会给患者带来巨大精神压力。本文报道的患者明确诊断VHL-胰腺囊肿,反复因胰头囊肿压迫胆总管出现梗阻性黄疸,不建议行外科手术治疗,故予以放置胆道支架减黄改善病情,续贯胰腺囊肿囊腔内注射聚桂醇硬化治疗,达到闭塞囊腔的目的,避免囊肿复发。聚桂醇是一种化学性硬化剂,常用于治疗食管静脉曲张破裂出血以及下肢静脉曲张[20],同时也用于治疗脏器囊性病变,如肝囊肿、肾囊肿[21-22],本文向胰腺囊肿囊腔内注射聚桂醇可导致囊壁上皮细胞出现化学性反应,囊壁上皮细胞失去分泌囊液的功能,囊壁发生蛋白变性,从而发生囊壁纤维化、粘连,达到闭塞囊腔的目的。本病例提示聚桂醇硬化治疗能安全有效地治愈胰腺囊肿,且能够大幅度地提高患者生活质量,但仍需大样本进一步验证。