《婚育与健康》2025 年 6 月(下) 第 31 卷 第 12 期

3 例食管胃底静脉曲张破裂出血行紧急三腔二囊管压迫及内镜下套扎硬化止血患者的中西医结合护理观察

安云霞  蒋涛  朱小燕  周培玲

【天水市中医医院,甘肃 天水 741000】

摘要:

总结 3 例食管胃底静脉曲张破裂出血行紧急三腔二囊管压迫及内镜下套扎硬化止血患者的护理经验。护理要点:成立急救小组,制定最佳急救方案;抗休克护理,保证重要脏器灌注;做好三腔二囊管的护理,预防并发症的发生;做好内镜下套扎硬化术后的护理,预防并发生症的发生;做好用药护理,确保药物疗效;做好延续性护理,提高生活质量。3 例患者分别在治疗后 25d、27d、30d 好转出院,随访半年,未出现再出血。

关键词:食管胃底静脉曲张;三腔二囊管;内镜下套扎硬化;护理

食管胃底静脉曲张破裂出血迅速且出血量大,是危及肝硬化失代偿期患者生命的严重并发症之一,及时有效的止血是治疗的关键 [1]。三腔二囊管压迫止血是食管胃底静脉曲张破裂出血时的紧急止血方法 [2],是一种有效、迅速的抢救措施,而内镜下套扎硬化术是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的新型技术,创伤小、痛苦小,二者结合对抢救和维持食管胃底静脉曲张破裂出血患者的生命具有重要意义。止血治疗期间患者极易出现再出血、休克、电解质紊乱、意外脱管等并发症,严重影响患者预后,增加医疗费用及病死率。现有的文献报道仅为单纯的三腔二囊管压迫止血或内镜下套扎硬化术的单一护理经验,未见两者结合止血的急救护理及中医护理经验,对电解质紊乱及应对再出血及肝性脑病的预防及护理等情况也少有涉及。我科于 2023年 2 月—2023 年 4 月收治的 3 例食管胃底静脉曲张破裂出血的患者,均紧急实施了三腔二囊管压迫止血后,在内镜下进行了套扎或硬化术,通过精心的治疗和护理,3 例患者分别在治疗后 25d、27d、30d 好转出院。现将护理经验报道如下。

一、临床资料

1.1 一般资料

3 例患者均为女性,入院时均主诉腹胀、乏力、头昏、心悸、尿少,吐血量在500～2000mL。患者1,女性,66岁,入院诊断为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、失血性休克、重度贫血,入院前吐血约1500～2000mL, 入院时P132次 /min, BP77/41mmHg, Hb42g/L。患者 2,女性,50岁,入院诊断为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、急性失血性贫血,入院前吐血约500mL,入院时P65次/min, BP97/52mmHg, Hb75g/L。患者 3,女性,37 岁,入院诊断为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、失血性贫血、失血性休克,入院前吐血约1000mL,入院时P65次/min, BP80/50mmHg, Hb75g/L。3 例患者入院后均给与迅速补充血容量、降低门脉压力、抑酸、止血、维持水电解质平衡、中医特色技术等对症支持治疗。

1.2 治疗及转归

3 例患者均在入院后 24h 出现再次吐血,出现低血容量性休克,无尿,均立即建立三条静脉通路,予奥曲肽 50mg/h 静脉泵入,奥美拉唑 1.34mg/h静脉泵入,艾斯奥美拉唑 80mg 静脉注射,血凝酶1KU肌肉注射,1KU静脉注射,均在局麻下给与紧急三腔二囊管压迫止血及内镜下套扎、硬化治疗。三腔二囊管留置时间分别为72h、53h、46h,胃囊压力均为45～ 50mmHg,食管囊压力为30～50mmHg。内镜下套扎硬化术时间分别为2h、1.5h、1h,术中均无明显出血。术毕均给与持续心电监护、血氧饱和度监测、低流量氧气吸入,禁食水,中医护理技术,奥曲肽、奥美拉唑静脉泵入、输血等,并转入重症监护室。患者 1入院10h后再次吐血约1000mL, 此时P为153次 /min,BP83/43mmHg,随即进行紧急三腔二囊管压迫止血。入院 5d 时出现肺部感染,中性粒细胞比率达86.3%。8d 后拔除三腔二囊管并进行套扎硬化术,术中发现食管中下段有 4 条静脉曲张,其中最粗的一条直径为 6~8mm,红色症呈阳性,共套扎 8环。术后给予左氧氟沙星预防感染,术后 3d,患者尿量在 1700~2000mL 之间,HR78~85 次 /min,BP 维 持 在 100~110mmHg/56~62mmHg。 患者 2 入院第 3h 突然吐血 2 次,总量约 1500mL,同时伴有 2次便血, 量约1000mL, 此时P148 次 /min,BP64/35mmHg,患者表现出烦躁不安的症状。医护人员立即给予生脉注射液静脉滴注,并实施三腔二囊管压迫止血。置管成功后,在局麻下进行颈静脉穿刺置管术。经过快速补液,患者烦躁症状有所缓解, 排 尿 约 700mL,T38.2℃,P92~108次 /min, BP105~118mmHg/45~60mmHg, 白蛋白 26.7g/L,中性粒细胞比率 86.5%,血清胆碱酯酶 2735.0U/L,检查发现肝功能进一步受损,且出现肠道感染。患者3入院 15h 后再次吐血约 1500mL,P145 次 /min,BP63/37mmHg, 中性粒细胞 比 率 76.4%,并出现肠道感染,处理方式同患者2。经过快速补液,患者排尿约1700mL,HR96~102次 /min,BP93~121mmHg/50~58mmHg。2d 后进行内镜下套扎硬化术,术中发现食管中下段有 3 条静脉曲张,最粗的一条直径为 6~10mm,胃底有 2 条曲张静脉。因套扎效果不佳,遂用聚桂醇对 2 处进行硬化止血,术后给予头孢曲松预防感染,患者生命体征平稳。患者住院时间分别为 25d、27d、30d。

二、护理

2.1 成立急救小组,制定最佳急救方案

为有效整合医疗资源,制定全面、个性化的治疗护理措施 [3],患者入科后紧急成立急救小组,包括消化科医护团队、内镜室医护团队,麻醉科医护团队、中医专业医护团队。消化科医护团队负责制定抢救方案、术后最佳护理方案及护理措施的落实,讨论术后并发症的处置要点。内镜室医师积极准备三腔二囊管及内镜下套扎、硬化术前准备,麻醉科医师团队负责中心静脉导管置入,中医专业医护团队负责辩证施护,缓解患者术前术后的紧张焦虑情绪及促进良好的睡眠。消化科监护室护士每日将患者一般情况、风险评估、相关化验检查、特殊用药及护理要点记录在危重患者交接记录单上,每班在微信群上汇报病情进展。晨间多学科查房时对前一日的护理措施落实情况及目标进行检查,对未完成的目标进行原因分析并积极查阅文献,寻求改进方法。

2.2 抗休克护理,保证重要脏器灌注

3 位患者入院后均出现不同程度的休克,立即给与休克体位,清理呼吸道分泌物,绝对卧床休息,头偏向一侧,防止再次吐血时引起误吸。建立 3 条静脉通路,给与持续心电监护、氧气吸入,奥美拉唑、奥曲肽静脉泵入,血凝酶一个单位肌肉注射,一个单位静脉注射,快速补液,见尿补钾,先晶体液,后胶体液。采集血标本、交叉配血,联系血源,家属 24h 床旁陪护,给与安慰、解释,消除患者紧张心理。每 15min 测量 1 次生命体征,留置导尿管,准确记录 24h 出入量,保暖,床旁备负压吸引器,急救药品及物品。输血时严格按照规范双人核对,密切观察有无输血反应。患者 3 输入“A”型红细胞悬液第 3d,输血过程中突然出现嗓子嘶哑、疼痛,立即停止输血,更换输血器,给与心理安慰,遵医嘱给与异丙嗪 25mg 肌肉注射,甲强龙 10mg 缓慢静滴,布地奈德 1mg 雾化吸入 1 次,1h 后症状缓解。休克纠正后,降低液体滴速为 50 滴 /min,以免液体滴速持续过快引起门脉压力增高而加重出血。

2.3 做好三腔二囊管护理,预防并发生症的发生

2.3.1 妥善固定导管,警惕意外脱管的发生 置管成功后,用 3M 胶带妥善固定导管,准确标记置管的长度,班班床头交接。准确评估患者的管脱风险,并在床头悬挂警示牌,告知患者及其家属管脱风险及危害,引起重视。嘱咐患者切勿自行拔出导管,如有异常立即剪管排气,防止气囊压迫气管引起窒息。护士在操作时及时安慰、鼓励患者,减少因患者心理排斥及管道引起的不适而自行拔管的危险。三位患者均未出现意外脱管。

2.3.2 定时减压,防止食管及胃底黏膜缺血坏死  为防止黏膜坏死,三位患者均在三腔二囊管压迫止血 24h 后给与缓慢放气,首先放食管气囊,每次放 30mL,15 ～ 30min 放 1 次,直至放完,无呕血,再按同样方法放胃管气囊气体。放气后留置三腔二囊管在胃中,护士观察 24 ～ 48h,留置期间每半小时监测 1 次生命体征,每小时抽吸 1 次胃内容物,根据其颜色判断是否再出血。镜下治疗准备好后,在内镜中心拨管,拨管后立即行胃镜检查和内镜下治疗。

2.4 做好内镜下套扎硬化术后的护理,预防并发生症的发生

2.4.1 密切观察大便及呕吐物颜色,预防再次出血 术后护士严密监测体温、脉搏、呼吸、血压及意识的变化 , 每 30min 测量血压 1 次 ,12h 后改为每小时测量 1 次,共 24h。观察患者有无恶心、呕吐、肠鸣音亢进、上腹胀满不适、黑便等再出血表现 ,准确记录出入量。术后绝对卧床休息 72h,遵医嘱静脉输入生长抑素、质子泵抑制剂等。根据患者情况,三位患者均术后禁食 3d,无出血后给予温凉、清淡的流质饮食,从半量逐渐过渡到全量,1 周后给与半流质饮食,2 周后给予软质饮食,避免坚硬及油炸食物,烹饪方式以蒸煮为主,坚硬药物及药片指导家属研成粉末服用。

三、 小结

食管胃底静脉曲张破裂出血行紧急三腔二囊管压迫及内镜下套扎硬化止血患者护理的前提是紧急成立急救小组,及时有效地纠正休克,行三腔二囊管压迫止血后,管道的护理及预防并发症是重点。内镜下套扎硬化术是延长生命、提高生活质量的可靠手段,做好术后护理及预防并发生症的发生可有效降低医疗成本,节约医疗资源;做好用药护理,确保药物疗效是护理的核心;做好延续性护理,对提高生活质量有重要意义。本案例中,注重中西医护理的结合及良好护患关系的建立、及时的心理疏导、并发症的预防及护理。三位患者在疾病的不同阶段根据具体情况均应用了中医特色技术,起到缓解焦虑、促进睡眠的作用,取得良好的效果。