《现代消化及介入诊疗》2025年第30卷第1期
急诊床旁内镜硬化剂联合组织胶治疗食管胃静脉曲张破裂出血的疗效观察
赵宏宇1,2,梁文杰1,陈麒麟2,郭蕾娜1,张端1,周厚法1,李梅1,张黎明1
作者单位:1 277100 枣庄市立医院消化内科;
2250063 山东大学第一临床学院通信作者:张黎明,Email:76204019@ qq. com
摘要:目的:探讨急诊床旁内镜中使用硬化剂联合组织胶治疗急性食管胃静脉曲张破裂出血的疗效及安全性。
方法:回顾性分析2021 年 1 月至 2023 年 12 月枣庄市立医院 136 例急诊食管胃连通型静脉曲张破裂患者的临床资料。 根据治疗方式不同,分为观察组(n = 64)和对照组(n = 72)。 对照组患者给予传统药物保守治疗;观察组患者在传统药物保守治疗的同时,于重症监护室行急诊床旁内镜给予硬化剂联合组织胶治疗。 比较两组止血时间、输血量、72 h 止血率、再出血率(1 周、3 个月、6个月)、死亡率(6 个月内)、凝血功能指标[凝血酶原时间( PT)、活化部分凝血酶原时间( APTT)、纤维蛋白原( FIB)、凝血酶时间(TT)、D?二聚体(DD2)]及相关不良反应发生率。
结果:观察组止血时间显著少于对照组,但输血量多于对照组( P 均 <0. 05)。 观察组 72 h 止血率高于对照组(P < 0. 05),且 3 个月、6 个月的再出血率显著低于对照组(P 均 < 0. 05)。 治疗前,两组PT、APTT、FIB、TT、DD2 无明显差异;治疗 3 d 后,观察组 DD2 升高,对照组 FIB 下降、TT 延长,且观察组 FIB、DD2 高于对照组,TT 显著低于对照组(P 均 < 0. 05)。 两组术后相关不良反应发生率及死亡率无明显差异。
结论:急诊床旁内镜硬化剂联合组织胶治疗食管胃静脉曲张破裂出血,可以缩短止血时间,减轻出血对肝细胞的损害,降低再出血率,安全性高,值得推广。
关键词:床旁内镜;硬化剂;组织胶;食管胃静脉曲张
食管胃静脉曲张破裂出血是上消化道出血死亡率最高的疾病,也是门静脉高压或(和) 肝硬化最严重最危急的并发症[1] ,首次出血后 6 周死亡率高达 20% [2] ,再次出血死亡率高达40%～50% ,未经治疗死亡率高达70% [3] 。 Childpugh分级不同的患者出血风险及预后也有明显差异[4] 。 急诊床旁内镜下止血是挽救食管胃静脉曲张破裂出血患者生命的有效手段,在进行血流动力学复苏后,对于疑似食管胃静脉曲张破裂出血的患者,应在出现症状后的 12 h 内进行上消化道内镜检查,若患者状况不稳定,应尽快在确保安全的前提下进行内镜检查[5] 。 食管硬化治疗适用于急性食管曲张静脉破裂出血,必要时可联合组织胶;硬化剂联合组织胶也是治疗急性胃曲张静脉破裂出血有效手段[6] 。 但注射硬化剂和组织胶可能会出现发热、溃疡、排胶出血等并发症[7 - 8] 。 床旁急诊内镜中,硬化剂联合组织胶在食管胃静脉曲张破裂出血中的疗效并不是十分清楚,本研究对枣庄市立医院急诊食管胃静脉曲张破裂出血的 136 位患者作回顾性分析,现报道如下。
一、 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析 2021 年 1 月至 2023 年 12 月枣庄市立医院136 例急诊食管胃静脉曲张破裂患者的病例资料。 食管胃静脉曲张分型为 GOV1 或 GOV2 型,且食管静脉曲张均为中重度,其中观察组中食管静脉曲张破裂 37 例、贲门静脉曲张破裂 10 例、胃底静脉曲张破裂 17 例。 根据治疗方式不同,分为观察组(n = 64)和对照组( n = 72)。 对照组患者给予传统药物保守治疗;观察组患者在传统药物保守治疗的同时,于重症监护室行急诊床旁内镜给予硬化剂联合组织胶治疗。 两组一般资料比较无统计学差异,见表 1。
1.2 纳入及排除标准
1. 2. 1 纳入标准
①既往或本次住院 CT 诊断肝硬化并食管胃底静脉曲张;②既往胃镜存在食管胃底静脉曲张或本次胃镜检查提示出血原因为食管胃静脉曲张破裂导致;③符合《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识》(2019)诊断标准[9] ;④既往未进行内镜下治疗或其他止血治疗的患者。
1. 2. 2 排除标准
①心脑血管疾病急性期;②既往接受或内镜治疗或介入治疗或外科治疗;③既往长期口服非选择性 β 受体阻滞剂;④有内镜禁忌证的;⑤有肝脏恶性肿瘤患者;⑥孤立胃底静脉曲张(合并胃肾分流或脾肾分流等)或其他部位异位静脉曲张(十二指肠或直肠静脉曲张等)出血;⑦消化性溃疡、胃癌等其他非食管胃底静脉曲张破裂出血原因引起的上消化道出血。
1.3 方法
1. 3. 1 凝血功能检测
入院时、治疗3 d后抽血检测凝血酶原时间 ( prothrombin time, PT)、 活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、 纤 维蛋白原(fibrinogen, FIB)、凝血酶时间( thrombintime, TT)、D二聚体(Ddimer, DD2)。
1. 3. 2 治疗前出血量判断
患者入院前在家和在急救中心的出血量总和,评估方法以呕血、黑便的量结合休克指数判断[10] 。 当出血量 > 50 mL 可出现黑便,当出血量 > 250 mL 可出现呕血。 休克指数 = 心率/ 收缩压;0. 5 为血容量正常;0. 5 ～ 1. 0 为轻度休克,出血量 20% ～ 30% ;1. 0 ～ 1. 5 为中度休克,出血量 30% ～ 40% ;1. 5 ～ 2. 0 为重度休克,出血量40% ～ 50% ; > 2. 0 为极重度休克,出血量 > 50% 。
1. 3. 3 治疗方法
对照组患者给予心电监护、禁饮食、抑酸、奥曲肽(瑞士诺华制药有限公司,每支 1 mL:0. 1 mg)降低门静脉压、头孢曲松(国药集团致君制药有限公司,1. 0 g)抗感染、输注去白悬浮红细胞补充血容量等,奥曲肽使用方法:0. 05 mg ih,给予 NS 45 mL + 奥曲肽 0. 3 mg 以 4 ～ 8 mL / h 持续静脉泵入,直到出血停止 72 h 后停止。观察组患者收入重症监护室,除给予对照组相同治疗外,皆行气管插管降低急症止血误吸风险。 转入监护室 1 ～ 6 h内行床旁急诊内镜检查并给予内镜下治疗,主要包括①胃底出血:胃底曲张静脉行“聚桂醇(陕西天宇制药有限公司,规格:10 mL:0. 1 g / 支) + 组织胶(北京康派特医疗器械公司,规格 0. 5 mL) + 聚桂醇”治疗,同时食管明显曲张静脉行硬化治疗;②食管出血:食管曲张静脉行硬化剂治疗,出血难以控制时给予组织胶治疗,同时胃底曲张静脉行“聚桂醇 + 组织胶+ 聚桂醇”治疗。 床旁内镜皆使用透明帽(奥林巴斯),注射针(奥林巴斯)内预填充聚桂醇 2 mL。 胃底:暴露曲张静脉视野,寻找破口,注射针刺入破口周围 1 cm 内曲张静脉里,注射2 ～ 4 mL 聚桂醇后给予组织胶 1 ～ 2 mL,随后再次给予聚桂醇2 mL,快速拔针,如有明显出血,使用针鞘或透明帽压迫,如图 1。 食管:进镜如果发现明显破口(喷血或渗血),给予破口上下 1 cm 内注射 4 ～ 6 mL 聚桂醇,快速拔针,如有明显出血,使用透明帽压迫,对于难治性食管出血可注射 2 ～ 4 mL 聚桂醇后给予 0. 5 ～ 1 mL 组织胶,如图 2。 每条曲张静脉注射聚桂醇不超过 10 mL。 一次总共不超过 35 mL。
1.4 观察指标及判断标准
1. 4. 1 止血效果
参照《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》 [10] 、Baveno VII 门静脉高压症共识[5] 和 AGA 关于胃静脉曲张出血临床管理的专家共识[11] ,制定止血成功的判断标准:患者连续 72 h 呕血、便血消失,生命体征平稳(患者血压稳定,无需快速输液或快速输液后好转后未在恶化,心率平稳,无短期内迅速加快),输血后复查血红蛋白成比例回升或未输血血红蛋白无进行性下降趋势。 止血时间:从入院时开始计算,至上述连续 72 h 的起始点结束。
1. 4. 2 输血量、72 h 止血及再出血情况
输血量:统计患者本次出血一共输注的去白悬浮红细胞的总量。 72 h 止血率= 72 h 内止血成功的患者人数/ 该组总人数。 静脉曲张的再出血包括:早期再出血(在患者首次向医疗机构求助并获得初步止血后,超过 5 d 但不超过 6 周发生的静脉曲张出血)、晚期再出血(6 周后出现的静脉曲张出血) [12] ,表现为出现呕吐、便血或黑便等症状,从鼻胃管中抽取新鲜血液 > 100 mL或需输血治疗[13] 。 随后 6 个月,记录患者再出血情况,汇总计算 1 周、3 个月,6 个月再出血率。 再出血率 = 再出血例数/止血成功例数(排除死亡及止血失败例数) × 100% [14] 。
1. 4. 3 不良反应
观察记录术后发热、胸腹痛、腹水、肝性脑病、异位栓塞及死亡(6 个月内)情况。
1. 5 统计方法
采用 SPSS 22. 0 统计软件对数据进行处理。 计量资料的正态性采用 KolmogorovSmirnov 检验,年龄、PT、APTT、TT 呈正态分布,以 -x ± s 表示,组间比较采用独立样本 t 检验;出血量、止血时间、输血量、FIB、DD2 呈偏态分布,以 M( Q1 ,Q3 )表示,组间比较采用 MannWhitney U 检验。 治疗前后差值呈正态分布者,采用配对样本 t 检验,否则采用符号秩和检验。 性别、Childpugh 分级、GOV 分型、72 h 止血率、再出血率(1 周、3 个月、6 个月)、死亡率(6 个月内)及相关不良反应率为计数资料,以 n(%)表示,组间比较采用 χ2检验。 P < 0. 05 为差异有统计学意义。
二、 结果
2.1 两组止血时间和输血量比较
观察组止血时间显著少于对照组,输血量显著高于对照组,差异均有统计学意义(P < 0. 05),见表 2。
2.2 两组 72 h 止血率及 1 周、3 月、6 月再出血率比较
观察组 72 h 止血率为 85. 7% ,显著高于对照组的 59. 7% ,差异有统计学意义( P < 0. 05)。 观察组 1 周、3 个月、6 个月再出血率低于均对照组,且 3 个月、6 个月观察组出血率(28. 6% 、15. 9% )低于对照组(48. 6% 、40. 0% ),差异均有统计学差异(P < 0. 05)。 见表 3。
2.3 两组凝血功能指标比较
治疗前,两组 PT、APTT、FIB、TT、DD2 比较,差异均无统计学意义(P > 0. 05);治疗 3 d 后,观察组 DD2 升高,对照组FIB 下降、TT 延长,且观察组 FIB、DD2 显著高于对照组,TT显著低于对照组,差异均有统计学意义(P < 0. 05),见表 4。
2.4 两组不良反应发生率及死亡率比较
两组发热、胸腹痛、腹水、肝性脑病的发生率及 6 个月内死亡率比较,差异无统计学意义,见表 5。 两组患者均未发生异位栓塞。
三、 讨论
食管胃静脉曲张破裂出血是门静脉高压导致的并发症之一,十分凶险。 该病症在急诊中处理的上消化道出血案例中,其死亡率居于首位,内镜检查的局限性和滞后性是导致高死亡率的原因之一[6,15] 。 门静脉高压出血急救流程专家共识指出治疗食管胃静脉曲张破裂出血的手段有:传统药物保守治疗、三腔二囊管压迫、急诊内镜、介入治疗、外科手术等[6] 。内镜下治疗目前仍认为是一线首选治疗,有效的治疗方式包括套扎、注射硬化剂、组织胶栓塞[16] 。 国内外既往研究套扎治疗或套扎联合组织胶有效治疗食管胃曲张静脉破裂出血[7,17 - 18] ,然而,关于硬化剂与组织胶联合应用于急诊止血的研究相对较少。 本研究的主要目的是评估在床旁急诊内镜中,硬化剂与组织胶联合使用治疗食管胃静脉曲张破裂出血的疗效及其安全性。
传统药物如生长抑素及其类似物(奥曲肽)主要是通过收缩内脏血管导致门静脉压力降低进而达到止血目的[19 - 20] 。内镜下注射硬化剂可短时间在血管内形成血栓、 阻塞血管[21] ,用于治疗曲张静脉;组织胶注入曲张静脉后可快速聚合固化,达到闭塞血管及封堵破口作用,但有围手术期发生异位栓塞和恢复期排胶出血的风险[22] 。 过往研究揭示,在肝硬化食管胃静脉曲张的二级预防中,硬化剂与组织胶的联合应用能够改善食管胃静脉曲张状况[23 - 24] ,但在急性出血中鲜有报道。 本研究显示,两组治疗前的出血量无明显差异,但观察组止血时间短于对照组,且 72 h 止血成功率亦高于对照组,差异均有统计学意义(P < 0. 05)。 提示床旁内镜硬化剂联合组织胶治疗急性食管胃静脉曲张破裂出血的效果显著,优于传统药物保守治疗。 该方法能快速稳定患者病情,与既往内镜治疗优于药物保守治疗的结论一致[16,25] 。 尽管观察组的输血量高于对照组,但分析其原因,主要在于为了提高床旁急诊内镜的成功率,我院在对观察组患者进行床旁急诊内镜操作时,常规备血并实施术中输血,以增强手术的耐受性和安全性,系人为干扰因素导致,本研究结论提示我院在急诊床旁内镜止血过程中中需优化输血治疗。
在本项研究中,对 136 例食管胃静脉曲张破裂出血患者进行随访观察,发现观察组与对照组治疗后 1 周的再出血率无显著差异,而在 3 个月、6 个月的随访中,两组的再出血率存在统计学差异(P < 0. 05)。 既往研究提示在食管胃静脉曲张破裂出血患者中,择期内镜治疗联合药物治疗在降低再出血率方面优于单纯药物治疗[26] ,且本研究结果进一步显示,在急诊床旁内镜治疗中采用聚桂醇联合组织胶治疗食管胃静脉曲张破裂出血患者,能够有效降低再出血率,其效果优于单纯药物治疗。
肝脏是合成凝血因子与多种蛋白质的主要场所,发生急诊出血后,肝脏遭受缺血缺氧打击,肝功能受损,凝血功能会发生相应变化,因此通过检测凝血功能指标,可反映肝细胞的损伤程度[13,27 - 28] 。 治疗前及治疗 3 d 后两组的 PT、APTT、TT均有延长趋势,但治疗 3 d 后对照组的 TT 较治疗前明显延长(P < 0. 05),并且治疗后对照组 TT 高于观察组( P < 0. 05),提示对照组凝血障碍较观察组重。 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的肝脏受损,合成功能下降,导致 FIB 下降,引起机体纤溶亢进能力及凝血功能降低[13] 。 在本研究中,两组治疗前 FIB 无明显差异,治疗3d后观察组 FIB 无明显变化,对照组 FIB 较治疗前下降( P < 0. 05),且观察组与对照组之间的差异有统计学意义(P < 0. 05)。 提示急诊床旁内镜硬化剂联合组织胶的快速止血,有助于避免或减轻肝脏因缺血缺氧灌注损伤诱发的肝细胞损害,改善凝血功能障碍。 治疗前,两组间DD2无明显差异,观察组给予硬化剂联合组织胶治疗3d后DD2较治疗前明显升高(P < 0. 05),且显著高于对照组(P < 0. 05),不排除与内镜治疗后食管胃曲张静脉内快速形成血栓有关。
本研究结果显示,急诊床旁内镜硬化剂联合组织胶止血的患者,其发热、胸腹痛、腹水、肝性脑病等不良反应的发生率与对照组比较无明显差异,与之前李强等研究较一致[22] ,且其 6 个月内死亡率与对照组无差异,及未引起异位栓塞等严重并发症,提示该治疗安全可靠。
综上所述,重症监护室内实行急诊床旁内镜硬化剂联合组织胶治疗食管胃静脉曲张出血,可以缩短止血时间、减轻出血对肝细胞的损害,降低再出血率,无明显严重不良反应,未增加死亡率,安全性高,值得推广。
