《中国实用医药》2025年2月第20卷第3期
超声引导下肾囊肿穿刺抽液加聚桂醇硬化治疗 >60 岁单纯性肾囊肿患者的效果分析
兰伟 廖茗凤 韩小军
作者单位 :621000 电子科技大学医学院附属绵阳医院
绵阳市中心医院药学部 ( 兰伟 ), 超声医学科 ( 廖茗凤 韩小军 )通讯作者 :韩小军
摘要:目的:探讨超声引导下肾囊肿穿刺抽液加聚桂醇硬化治疗 >60 岁单纯性肾囊肿患者的效果及安全性。
方法:选取 41 例 >60 岁单纯性肾囊肿患者为研究对象 , 完善术前检查无手术禁忌 , 于超声引导下行肾囊肿穿刺抽液联合聚桂醇硬化治疗 , 囊液常规送脱落细胞学检查 , 观察手术时间、术中视觉模拟评分法 (VAS) 评分、疗效以及术后并发症发生情况。
结果:41 例患者抽出囊液送检脱落细胞学检查均未发现肿瘤细胞。手术时间最短 7 min, 最长 24 min。VAS 评分均为 1~3 分 ( 轻度疼痛 )。1 例患者穿刺硬化结束由检查床起来准备去观察区观察时出现面色苍白、大汗、呼之不应的情况 , 立即予以平卧位 , 吸氧 , 测血压 ( 收缩压 / 舒张压 )85/48 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 患者症状持续数分钟后自行缓解。1 例患者术后表现为低热 , 体温 37.5℃ , 余无特殊不适 , 未行特殊处理 , 患者术后 2 d 体温恢复正常。1 例患者在抽取囊液过程中抽出血性液体 , 快速聚桂醇溶液冲洗后仍顺利完成治疗。2 例患者术后 3 个月复查泌尿系超声囊肿体积缩小不明显 , 再次于局部麻醉 ( 局麻 ) 下行囊肿穿刺抽液加聚桂醇硬化。患者总有效率为 100%(41/41)。患者术后未发生感染、肾周血肿、血尿、心脑血管并发症。
结论:>60 岁单纯性肾囊肿患者实施超声引导下肾囊肿穿刺抽液加聚桂醇硬化治疗安全、有效 , 值得推广应用。
关键词:超声引导 ;单纯性肾囊肿 ;聚桂醇 ;硬化治疗 ;穿刺抽液
DOI :10.14163/j.cnki.11-5547/r.2025.03.029
肾囊肿为临床常见的泌尿系统良性疾病 , 有研究表明肾囊肿是由肾脏导管细胞的管状基底膜变薄 , 局部形成憩室逐渐演变而来[1]。周伟中等[2]报道肾囊肿总发病率为 7.7%, >60 岁人群的发病率可达 23.9%。较小的肾囊肿一般无明显症状 , 无需特殊处理 , 临床观察即可。对于较大的肾囊肿 , 易压迫周围正常肾实质 , 肾脏具有潜在肾功能受损的风险。而且随着囊肿的持续增大 , 患者可出现腹胀、腰部胀痛、出血、感染、肾积水等症状 , 且出现一系列症状的患者多合并心理阴影[3, 4], 临床应予以积极处理。肾囊肿应用药物治疗无效 , 常用的微创治疗术式包括腹腔镜肾囊肿去顶减压术、输尿管软镜切开内引流术、经皮肾镜肾囊肿去顶减压术等[5]。手术治疗创伤大、费用高 , 且需要全身麻醉 ( 全麻 )。有报道称 >60 岁患者合并高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肺部疾病的几率升高[6], 部分患者不能承受全麻或增加全麻及手术的风险。随着超声介入技术的不断进步 , 超声引导下肾囊肿穿刺抽液加硬化治疗因操作方便、操作时间短、创伤小、患者痛苦少且仅需局麻等优势被临床广泛接受。既往绵阳市中心医院一直采用无水乙醇硬化治疗肝、肾囊肿 , 虽然疗效较好 , 但术中仍然存在酒精外渗致剧烈疼痛 , 穿刺针道烧灼感 , 恶心、呕吐、头晕、脸色潮红等醉酒样反应的不良情况。无水乙醇不良反应增加了 >60 岁?患者术中操作的风险。聚桂醇作为一种新型的硬化剂 ,其作用机制是破坏囊壁的内皮细胞 , 使内皮细胞变性坏死 , 囊壁失去分泌功能 , 囊壁皱缩塌陷致囊腔闭合 ,达到治疗的目的 , 同时具有不产生剧烈疼痛及醉酒样反应的优点[7, 8]。聚桂醇作为 >60 岁单纯性肾囊肿治疗硬化剂的首选 , 本研究选取 2019 年 1 月 ~2022 年 12 月?在本院行肾囊肿超声引导下穿刺抽液加聚桂醇硬化治疗的 >60 岁患者 41 例 , 现将治疗效果及体会汇报总结如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
选取 2019 年 1 月 ~2022 年 12 月于本院诊断的 41 例单纯性肾囊肿患者 , 年龄 61~91 岁 ;其中男性 24 例 , 女性 17 例 ;囊肿大小约 5.0~8.7 cm。
1.2纳入及排除标准
超声纳入标准 :囊肿直径>5 cm :壁薄 , 透声好 , 无或者少量纤细分隔。增强 CT纳入标准 :Bosniak 分级Ⅰ级或Ⅱ级且直径 >5 cm 肾囊肿。排除标准 :①与输尿管相通的肾盂源性囊肿者 ;②聚桂醇过敏者 ;③有严重的心脑血管疾病及精神疾病 , 无法配合穿刺者 ;④无法纠正的严重凝血功能障碍者。
1.3 方法
所有患者均采用超声引导下肾囊肿穿刺抽液加聚桂醇硬化治疗。
1. 3. 1 术前准备 所有患者均采取日间手术管理模式 , 术前 1 d 行肝肾功、血糖、凝血功能、血常规、尿常规、常规心电图、胸部 X 线检查 , 术前泌尿系统增强 CT 了解囊肿周围有无大血管 , 再次确认囊肿是否肾盂来源。对于合并高血压及糖尿病的患者 , 术前应药物控制至正常水平内 ;对于服用抗凝药物的患者 , 应在心血管医师指导下停用抗凝药物 1 周或使用低分子肝素替代治疗。术前 30 min 检测患者的血压、心率 ,对于既往有慢性肺部疾病的患者需测血氧饱和度并记录。并和患者及家属详细交待治疗的目的、可能存在的手术风险 , 手术可能存在相关并发症及其处置措施 ,取得患者及家属的同意并签署超声引导下肾囊肿穿刺抽液加聚桂醇硬化知情同意书。
1. 3. 2 仪器、穿刺器械、药品 超声设备选用 GE?LOGIQ E9 彩色多普勒诊断仪 , C1-6 探头 , 探头频率3.5~5 MHz。穿刺器材选用 18G PTC 穿刺针 , 一次性探头保护套 1 个 , 无菌注射器若干 , 硬化剂选用聚桂醇注射液 ( 陕西天宇制药有限公司 , 国药准字 H20080445,规格 :10 ml∶100 mg)。
1. 3. 3 操作方法 术前由术者亲自复查患者超声 , 明确囊肿的大小 , 位置 , 囊肿周围是否有重要脏器遮挡 ,彩色多普勒超声观察囊肿周围是否有较粗大的血管 ,?明确穿刺路径安全。体位选择 :对于靠近后方的囊肿可以选择俯卧位 , 对于靠近侧方的囊肿可以选择健侧卧位 , 对于靠近前方的囊肿可以根据情况选择平卧位或者侧卧位 , 须加压探头将前方肠管推挤开直至有安全穿刺路径。
术区常规消毒铺巾 , 超声探头套无菌探头套 , 以1% 利多卡因逐层浸润麻醉至囊肿表面 , 在超声引导下选用 18G PTC 穿刺针穿刺入囊腔 , 穿刺路径尽量避免经过正常肾实质 , 减少患者出血风险 , 穿刺针至少穿刺入囊肿长径的 2/3, 避免抽液过程中囊壁皱缩导致穿刺针脱出囊腔。再于超声实时监测下抽尽囊液 , 观察囊液的颜色并记录囊液的量。抽尽囊液后于囊腔内注射1% 利多卡因注射液 2 ml, 其操作的目的观察穿刺针是否脱出囊腔及麻醉囊壁减少操作中的痛感。抽出囊液常规送脱落细胞学检查及做蛋白试验 , 蛋白试验阳性则往囊腔内注射聚桂醇注射液原液 , 其总量为抽出囊液总量的 1/10~1/4, 聚桂醇原液总量≤20 ml, 术毕拔出穿刺针 , 穿刺点覆盖无菌敷料 , 嘱患者穿刺点局部加压10 min。
1.4 观察指标及判定标准
常规记录手术时间、术中VAS 评分 ( 评分范围 0~10 分 , 分数越高疼痛越强烈 )、血压 ( 收缩压、舒张压 ) 及心率。次日复查超声 , 无肾周出血。无血尿、无明显疼痛及其他不适方可安排出院。观察术后并发症发生情况。嘱患者术后 3、6、12 个月复查泌尿系超声了解肾囊肿缩小情况。观察疗效 , 疗效判定标准参照《多脏器囊肿硬化治疗中国专家共识2021 版》, 结合临床主要症状的消失或改善情况 , 术后1 年影像学检查 , 对比硬化治疗前后的囊肿体积缩小率为主要疗效评价指标。①治愈 ：囊肿硬化治疗后完全消失或者体积缩小率 >90%, 临床症状消失 ；②显效 ：囊肿硬化治疗后体积缩小率 51%~90%, 临床症状消失；③有效 ：囊肿硬化治疗后体积缩小率≤50%, 临床症状缓解 ；④无效 ：囊肿硬化治疗后体积无缩小甚至体积增大 , 临床症状无改善。囊肿体积计算公式 V=π/6( 上下径 × 左右径 × 前后径 ), 囊肿缩小率 =( 硬化前体积 -硬化后体积 )/ 硬化前体积 ×100%。总有效率 =( 治愈 +?显效 + 有效 )/ 总例数 ×100％。
二、结 果
41 例患者抽出囊液送检脱落细胞学检查均未发现肿瘤细胞。手术时间最短 7 min, 最长 24 min。VAS评分均为 1~3 分 ( 轻度疼痛 )。1 例患者穿刺硬化结束由检查床起来准备去观察区观察时出现面色苍白、大汗、呼之不应的情况 , 立即予以平卧位 , 吸氧 , 测血压( 收缩压 / 舒张压 )85/48 mm Hg, 患者症状持续数分钟后自行缓解。1 例患者术后表现为低热 , 体温 37.5℃ ,余无特殊不适 , 未行特殊处理 , 患者术后 2 d 体温恢复正常。1 例患者在抽取囊液过程中抽出血性液体 , 快速聚桂醇溶液冲洗后仍顺利完成治疗。2 例患者术后3 个月复查泌尿系超声囊肿体积缩小不明显 , 再次于局麻下行囊肿穿刺抽液加聚桂醇硬化。本组患者治愈30 例 , 显效 10 例 , 有效 1 例 , 无效 0 例 , 总有效率为100%(41/41)。患者术后未发生感染、肾周血肿、血尿、心脑血管并发症。后附典型病例资料。见图 1~4。
三、讨 论
肾囊肿是常见的肾脏疾病 , 具有囊腔结构 , 囊内液体可以为囊肿上皮分泌的单纯渗出液 , 也可以是继发性感染积液或者内部出血的血性液体［9, 10］。肾囊肿可以分为单纯性肾囊肿或者复杂性肾囊肿。单纯性囊肿内部成分单一 , 主要囊液为内部透声较好的液体 , 囊壁光滑 , 囊壁薄 , 囊壁厚薄均匀 , 内部无或者少量纤细分隔。增强 CT 的诊断标准与超声类似。复杂性肾囊肿是单纯性肾囊肿以外的一系列肾脏囊性病变的总称 ,?是区别于正常肾实质独立的囊性增生性团块 , 囊壁较单纯性肾囊肿厚 , 分隔较单纯性肾囊肿多 , 囊壁可见纤维化、玻璃样变性、囊壁钙化 , 常规声像图征象与肾脏肿瘤液化坏死难以鉴别［11, 12］。但两者的疾病进展及预后完全不同 , 其治疗方案也不相同。常规超声对二者的鉴别诊断较难 , 常需借助超声造影 , 增强 CT 或增强磁共振成像 (MRI) 鉴别［13, 14］。同时还应结合患者的各项肿瘤标记物及具体的病史进行综合分析。必要时还应进行超声引导下组织学或细胞学活检进行鉴别。纳入本研究病例常规做增强 CT 检查 , 其主要依据是鉴别复杂性肾囊肿和排除肾盂源性肾囊肿入选。囊液须常规送脱落细胞学检查 , 作为疾病的诊断依据 , 避免误诊。
既往单纯性肾囊肿一般选择手术治疗 , 多采用微创外科手术 , 微创外科手术需要全麻 , 但对于 >60 岁的患者 , 往往合并慢性疾病 , 难以耐受全麻或增加全麻的风险［15, 16］。随着超声介入技术的迅猛发展 , 超声引导下硬化治疗只有一个 18G 针穿刺点 , 对比外科手术则显得更为微创。对比牟江宁等［17］报道腹腔镜去顶减压手术时间 (33.78±1.32)min, 超声引导下硬化治疗所需时间更短 , 当然仍需要对术者手术熟练程度及囊肿大小具体分析。既往硬化剂主要有无水乙醇、平阳霉素、冰醋酸、50% 高渗葡萄糖注射液等［18］。平阳霉素为抗肿瘤药物 , 用于早期囊肿硬化治疗 , 但不良反应多 , 最严重的可引起过敏性休克 , 现已少用。50% 高渗葡萄糖注射液对于大囊肿复发率高。冰醋酸刺激性大 , 疼痛明显 , 现已少用。无水乙醇可能出现疼痛及醉酒样反应。>60 岁患者是一个特殊的群体 , 有报道［19］显示术中疼痛可导致血压升高 , 心率增快 , 甚至增加心脑血管意外的风险。聚桂醇又称聚氧乙烯月桂醇醚 , 是一种国产的清洁型硬化剂 , 注射后无刺激、无剧烈疼痛、无醉酒样反应［20］。本组患者选择聚桂醇为硬化剂 , 总有效率为 100%, 术中疼痛轻。1 例患者术后低热 , 考虑为药物吸收身体正常免疫反应所致 , 未行处理自行缓解。1 例患者术中抽出血性液体 , 为囊内出血 , 考虑针尖损伤囊壁小血管或老年患者血管脆性高 , 囊壁塌陷血管缺失支撑自发破裂所致出血 , 聚桂醇早期用于食管胃底静脉出血的硬化 , 快速冲洗囊腔具有止血的作用 , 故能顺利完成硬化治疗。1 例患者术后出现面色苍白、大汗、呼之不应的情况 , 考虑为血管迷走反射所致 , 这是超声介入手术常见并发症 , 是否和聚桂醇有关尚需进一步研究。
总之 , >60 岁单纯性肾囊肿患者实施超声引导下肾囊肿穿刺抽液加聚桂醇硬化治疗安全、有效 , 值得推广应用。但本研究也存在不足 , 缺乏对比研究 , 需要在以后的研究中进一步体现。
