《中华消化内镜杂志》2024 年4 月第 41 卷第 4 期
内痔内镜下微创治疗疗效及复发率的单中心大样本回顾性观察
朱颖 夏瑰丽 程庆 李来贺 许雯
(南方医科大学深圳医院消化内科,深圳 518100) 通信作者:许雯,Email:xuwen0217@126.com
摘要:目的:评估内痔内镜下微创治疗的临床价值。
方法:2018年12月至2022年6月,南方医科大学深圳医院内镜中心行内镜下微创治疗的1 027例Ⅰ～Ⅲ度内痔病例纳入回顾性分析,其中接受内镜下硬化剂注射治疗者552例、接受内镜下套扎治疗者404例、接受内镜下套扎联合硬化剂注射治疗者71例,主要观察总体以及不同治疗方法下的治疗有效率和复发率。
结果:内镜下内痔微创治疗总体有效率为94.5%(971/1 027):内镜下硬化剂注射治疗552例,其中Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度内痔分别为251例(45.5%)、259例(46.9%)和42例(7.6%),总体治疗有效率为92.9%(513/552),其中Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度内痔的治疗有效率分别为 94.4%(237/251)、91.9%(238/259)和 90.5%(38/42);内镜下套扎治疗404例,其中Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度内痔分别为21例(5.2%)、194例(48.0%)和189例(46.8%),总体治疗有效率为 96.0%(388/404),其中Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度内痔的治疗有效率分别为 100.0%(21/21)、98.5%(191/194)和93.1%(176/189);内镜下套扎联合硬化剂注射治疗71例,其中Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度内痔分别为0例(0.0%)、13例(18.3%)和58例(81.7%),总体治疗有效率为98.6%(70/71),其中Ⅱ度和Ⅲ度内痔的治疗有效率分别为100.0%(13/13)和98.3%(57/58)。首次内镜下治疗后随访3～43个月,内镜下内痔微创治疗总体复发率为 11.2%(109/971):513例内镜下硬化剂注射治疗有效者中,74例(14.4%)复发,其中Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度内痔的复发率分别为4.6%(11/237)、21.4%(51/238)和31.6%(12/38);388例内镜下套扎治疗有效者中,29 例(7.5%)复发,其中Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度内痔的复发率分别为 0.0%(0/21)、5.8%(11/191)和 10.2%(18/176);70例内镜下套扎联合硬化剂注射治疗有效者中,6例(8.6%)复发,其中Ⅱ度和Ⅲ度内痔的复发率分别为7.7%(1/13)和8.8%(5/57)。
结论:内痔行内镜下微创治疗总体疗效好、复发率低,具有较好的临床应用价值。对于Ⅰ度内痔,选择内镜下硬化剂注射治疗即可保证疗效,临床更多选择该方法;对于Ⅱ度内痔,建议选择内镜下套扎治疗,疗效满意且复发率低;而对于Ⅲ度内痔,建议行套扎联合硬化注射治疗,以保证疗效并减少复发率。
关键词:内痔;内镜下微创治疗;疗效;复发率
不健康的生活方式(如饮酒、辛辣饮食、久站久行等)以及错误的排粪习惯会增加患痔病的风险[1]。据统计 ,我国内痔患者占痔病患者的59.86%[2],为最常见的良性肛管疾病。内痔患者因反复出血、脱垂、疼痛等症状频繁就诊,给生活和工作带来诸多不便。随着消化内镜技术的日新月异,更多的内镜人致力于内镜下内痔微创治疗,目前常采用的内镜下内痔微创治疗方法有硬化剂注射治疗、内痔套扎治疗以及二者的联合治疗。2018 年以来,内镜下内痔微创治疗在全国各级医院积极推广,但该技术的安全性、有效性及中长期的复发率尚缺乏大宗数据的研究结果[3]。为此,我们对本院内镜中心4年来开展的1 027例内镜下内痔微创治疗病例进行了梳理,回顾性分析了此项技术的应用情况,希望通过单中心大量随访数据的展示,给从事内痔微创治疗的医疗工作者们提供一些初浅的临床经验。
资料与方法
一、病例资料
2018 年 12 月至 2022 年 6 月,在南方医科大学深圳医院内镜中心行内镜下内痔微创治疗的病例纳入回顾性分析。内痔分度标准依据日本肛门疾病治疗指南(痔疮)[4],内痔诊断标准及分类依据《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识(2021)》[5]。纳入标准:(1)年龄≥18 岁,性别不限;(2)Ⅰ～Ⅲ度内痔伴有内痔相关症状;(3)行内镜下内痔微创治疗。排除标准:(1)Ⅰ～Ⅲ度内痔伴有嵌顿、血栓、糜烂、感染等;(2)临床资料不完整者;(3)随访时间不足3个月者。依据纳入标准初步收集到病例 1 058 例,经排除标准排除 31 例,最终纳入 1 027 例病例的资料进行数据分析,其中硬化剂注射治疗者552例、套扎治疗者404例、套扎联合硬化剂治疗者71例。
二、内镜下治疗方法
1. 硬化剂注射治疗:完成全结直肠检查(采用日本 Fujifilm EC?L590ZW 肠镜),直肠下段倒镜,评估内痔分度及分类,退镜安装透明帽,使用一次性内镜用注射针(23 G,美国波士顿科学 M00518301)经附件孔道注射硬化剂亚甲蓝合剂(1%聚桂醇,陕西天宇;1%亚甲蓝注射液,济州药业),于痔核基底部口侧及肛侧 1～6 个位点注射,每点适宜剂量以拔针后穿刺孔流出液体颜色判断(蓝色指示液或淡红色血液流出,则为适宜治疗剂量;鲜红色血液流出,则提示剂量少,需注射点旁补充注射,直至拔针后流出淡红色血液),每点不超过1.5 mL,硬化剂推注速度0.1 mL/s。术后以浸泡碘伏溶液的无菌纱布条于注射部位按摩,预防术后感染及促进硬化剂均匀渗透。
2.套扎治疗:完成全结直肠检查并评估分度及分类后,更换胃镜(日本 Fujifilm EG?600WR),安装七环套扎器(美国波士顿科学M00542251),负压吸引调至300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,确保每个套扎点有效吸引,即“满堂红”),轻柔回纳脱垂直肠黏膜,采用直肠下段倒镜法,先行母痔口侧痔上黏膜(肛直线口侧 2～3 cm 处)3 点位置套扎,再行其垂直下方(已完成套扎点的肛侧同一纵轴向位)2～3点母痔处套扎,即垂直串联套扎法。
3.套扎联合硬化剂治疗:垂直串联套扎法完成后,摘除套扎器手柄部,不去除套扎器自带透明帽顺镜观察,如残留痔核仍有红色征,则行硬化剂亚甲蓝合剂痔核基底部 2～3 点注射,每点不超过0.5mL。
三、观察指标
1.安全性评估:术后 1个月内出血、疼痛、排尿评分[67]。
2. 有效性评估:术后 3 个月内评估。(1)治愈:便血、脱垂症状完全消失;(2)显效:便血、脱垂症状改善明显,或有症状但发作频率及程度较术前减轻;(3)无效:便血、脱垂症状不缓解甚至加重。有效率=(治愈例数+显效例数)/总例数×100%。
3.复发率评估:如内痔患者术后 3个月以上再次出现术前临床症状(出血、脱垂、疼痛等),经保守治疗未能缓解,需要再次行内镜下硬化剂、套扎、套扎硬化联合治疗或行外科手术治疗的定义为复发。复发率=复发例数/有效例数×100%。
结 果
一、基线资料分析结果
本组内镜下内痔微创治疗患者的基线资料见表 1,平均年龄 45.85岁,男性为主(64.0%),内痔多为Ⅱ度(45.4%),其次依次为Ⅲ度(28.1%)和Ⅰ度(26.5%)。硬化治疗者以Ⅰ、Ⅱ度内痔为主[92.4%(510/552)],套扎治疗者以Ⅱ 、Ⅲ度内痔为主[94.8%(383/404)],联合治疗者以Ⅲ度内痔为主(81.7%)。Ⅰ度内痔以硬化治疗为主[92.3%(251/272)];Ⅱ度内痔也以硬化治疗为主[55.6%(259/466)],其次为套扎治疗[41.6%(194/466)];Ⅲ度内痔以套扎治疗为主[65.4%(189/289)],其次为联合治疗[20.1%(58/289)]。
二、疗效评价
本组总体有效率为 94.5%(971/1 027)。硬化治疗者总体有效率为 92.9%,其中Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度内痔治疗的总体有效率分别为 94.4%、91.9% 和90.5%。套扎治疗者总体有效率为 96.0%,其中Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度内痔治疗的总体有效率分别为100.0%、98.5% 和 93.1%。联合治疗者总体有效率为 98.6%,其中Ⅱ度、Ⅲ度内痔治疗的总体有效率分别为 100.0%、98.3%。具体疗效见表 2。图 1~3为内镜治疗前后典型图片。
图1 内镜下内痔硬化剂注射治疗 1A：治疗前，倒镜见痔核肿大，红色征阳性；1B：内镜下内痔硬化剂注射治疗；1C：硬化剂注射治疗后6个月内镜复查，痔核缩小，红色征阴性 图2 内镜下内痔套扎治疗 2A：治疗前，倒镜见痔核肿大，痔上黏膜松弛脱垂；2B：内镜下内痔套扎治疗；2C：套扎治疗后6个月内镜复查，见脱垂痔上黏膜回纳收紧，痔核缩小 图3 内镜下内痔套扎联合硬化剂注射治疗 3A：治疗前，倒镜见痔核肿大，红色征阳性，痔上黏膜松弛脱垂；3B：内镜下内痔联合治疗；3C：联合治疗后6个月内镜复查，见脱垂痔上黏膜回纳收紧，痔核缩小，红色征阴性
三、并发症评分
本组总体疼痛中位评分为1.15分,其中联合治疗者最高(1.30 分),其次为套扎治疗者(1.27 分)。本组总体出血中位评分为0.41分,其中硬化治疗者最高(0.42分),其次为套扎治疗者(0.36分)。本组总体排尿中位评分为0.11分,其中联合治疗者最高(0.20 分),硬化、套扎者排尿评分相当(均为0.10分)。具体评分结果见表3。
四、复发率评价
本组首次内镜下治疗后随访 3～43个月,总体复发率为 11.2%(109/971)。硬化治疗者总体复发率为 14.4%,其中Ⅰ度复发率为 4.6%、Ⅱ度复发率为 21.4%、Ⅲ度复发率为 31.6%。套扎治疗者总体复发率为7.5%,其中Ⅰ度复发率为0.0%、Ⅱ度复发率为5.8%、Ⅲ度复发率为10.2%。联合治疗者总体复发率为8.6%,其中Ⅱ度复发率为7.7%、Ⅲ度复发率为8.8%。具体复发情况见表4。
讨 论
二十世纪九十年代,外国学者率先提出肛垫下移学说,认为久站久行、错误排便习惯等引发肛垫和内括约肌痉挛及支撑组织减弱是痔发病的根本原因。基于对病因的深入研究,近年来痔病治疗目的发生了极大的改变,即由彻底消除痔核改为消除症状[5]。随着内镜超级微创理念不断完善,以“治愈疾病,恢复如初”为治疗目标,内镜下内痔微创治疗便是一项契合了超级微创理念的新技术。多项循证医学证据表明,内镜下内痔微创治疗与传统外科手术比较,具有并发症少、操作便捷等优势,且短期疗效相当[8?11]。本研究中,内痔内镜下硬化剂注射、套扎、套扎联合硬化剂注射治疗的总有效率分别为92.9%、96.0%、98.6%,进一步证实了该项技术独具优势。
内镜下内痔微创治疗开展时间尚短,其长期有效率及复发率是一个备受关注的问题,一些医患对此技术的疗效存在质疑。为此,笔者查阅大量文献,发现关于该技术复发率的数据鲜有报道,特别是引起内镜下内痔微创治疗复发的相关因素亦无研究,这给临床医生开展工作带来极大不便,在与患者制定手术方案过程中强调新技术的应用,而未告知存在复发的风险以及可能需要二次手术的干预,致使患者未享受合理知情权,满意度降低,医患双方获益不大。结合上述情况考量,本研究着眼于术后疗效与复发率的数据分析,我们发现:对于Ⅰ度内痔,相较于内镜下套扎治疗,虽然内镜下硬化剂注射治疗的有效率略低(94.4%比100.0%)、复发率略高(4.6% 比 0.0%),但内镜下硬化剂注射治疗已经能满足临床要求,因此内镜下硬化剂注射治疗的使用更为常见(251 例比 21 例);对于Ⅱ度内痔,相较于内镜下硬化剂注射治疗,内镜下套扎治疗的有效率更高(98.5% 比 91.9%)、复发率更低(5.8%比 21.4%),而相较于内镜下套扎联合硬化剂注射治疗,内镜下套扎治疗的有效率略低(98.5% 比100.0%),但复发率更低(5.8% 比 7.7%),因此可以优先选择内镜下套扎治疗,并可视术中情况决定是否追加硬化剂注射治疗;对于Ⅲ度内痔,内镜下套扎联合硬化剂注射治疗的有效率最高,且复发率最低,因此可以首选内镜下套扎联合硬化剂注射治疗。
从事内痔微创治疗工作的临床医生初步认知,对于症状较轻的Ⅰ、Ⅱ度内痔,采用内镜下硬化剂注射治疗的疗效应该更佳、复发率应该更低,但是本次观察却发现,与采用内镜下套扎治疗相比,内镜下硬化剂注射治疗的有效率反而更低,这个发现是否与操作者对内痔分度不精准、注射位点不准确、硬化剂用量不足有关,尚需我们进一步对照研究来探讨。Ⅲ度病例采用内镜下套扎治疗的复发率较高(10.2%),我们的观察发现,其复发的原因与套扎球不饱满、患者管理不当等有关,需要操作过程中把控细节、规范管理患者可降低复发率。
总之,内镜下内痔微创治疗是一种安全、疗效好的技术,可通过术前充分评估精准制定治疗方案、随访策略,提高整体有效率、降低复发率。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突作者贡献声明 朱颖:酝酿、设计、实施研究,撰写论文;夏瑰丽:实施研究;程庆、李来贺:采集、分析、解释数据;许雯:酝酿、设计、实施研究,对文章的知识性内容作批评性审阅
