《世界华人消化杂志》2020年11月第28卷第21期

　　内镜治疗食管胃底静脉合并直肠静脉曲张破裂大出血2例

　　马海文, 张锦华, 丁向萍, 于国伟, 马万军, 杨 杰, 马伟林

　　摘要:

　　背景:食管胃底静脉曲张破裂是肝硬化失代偿期门静脉高压最常见、最严重的并发症之一, 但合并直肠静脉曲张破裂大出血的情况在临床上较少见, 若处理不及时或方法不当会造成致命性的后果。

　　病例简介:本文报道的2例患者都是食管胃底静脉合并直肠静脉曲张破裂大出血, 在内科药物治疗同时, 在内镜下行硬化套扎治疗后成功止血。

　　结论:临床医师在治疗消化道出血时,应拓宽思路,考虑此类情况的发生.

　　关键词:

　　食管胃底静脉套扎硬化; 直肠静脉套扎; 肝硬化失代偿期; 门静脉高压

　　肝硬化门脉高压时, 常引起侧支循环开放, 一般食管胃底静脉曲张破裂出血多见, 然而合并直肠静脉曲张破裂大出血很少见, 若处理不及时或方法不当会造成致命性的后果, 现报道我院利用消化内镜行食管胃底静脉套扎硬化联合直肠静脉套扎治疗后, 成功止血的2例案例, 以供临床医师参考。

　　资料与方法

　　1.1 病例资料

　　1.1.1病例1

　　患者刘某, 女, 51岁, 因呕血、头晕2 h就诊, 呕吐物呈鲜红色血液伴有暗红色血凝块, 呕吐2次, 约800mL左右, 伴头晕、乏力、恶心、腹胀等. 入院查红细胞数: 3.51 × 1012/L, 血红蛋白浓度: 75.0 g/L, 血小板数: 73.0 × 109/L. 丙型肝炎抗体测定阳性. 腹部CT:肝脏轻度肿大, 脾大, 肝实质密度不均匀减低, 门静脉增宽. 考虑患者因丙型肝炎后肝硬化失代偿期, 引起消化道大出血, 给子止血、抑酸及补液等治疗后行胃镜检查, 进镜20-40 cm见4条曲张静脉, 直径约1.5 cm, 可见红色征及蓝色征. 胃底见多发曲张静脉, 与食管曲张静脉相交通, 似见破裂口(图1A). 术后患者再无呕血. 后患者出现便血, 量约500 mL, 色暗红有血凝块, 怀疑食管胃底静脉再次破裂出血, 行胃镜检查, 胃底粘液清, 可见前次硬化、栓塞术后改变, 无出血. 内科保守治疗后, 患者再解数次血便, 每次量约300 mL, 血压: 80/43 mmHg, 血红蛋白: 56 g/L, 血小板数: 31.0 × 109/L. 紧急输血、补液并行肠镜检查, 肛门口见明显静脉曲张, 红色征阳性(图2A).

　　图 1 胃底静脉重度曲张并硬化栓塞治疗. A: 进镜20-40 cm时镜下可见明显的胃底曲张静脉, 可见红色征及蓝色征; B: 进一步在胃镜.行胃底 曲张静脉硬化栓塞治疗

　　图 2 电子结肠镜下直肠静脉曲张套扎治疗. A和B是在电子结肠镜下行直肠曲张静脉套扎治疗, 在曲张静脉表面可见猩红热疹样淤点或疱 疹样红点

　　1.1.2 病例2

　　患者严某, 男, 55岁, 因呕血2 h就诊, 呕吐物为暗红色液体, 总量约800 mL, 该患者曾因丙型肝炎后肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张, 而在我院行内镜下胃底曲张静脉硬化、栓塞治疗. 本次入院查红细胞数: 2.99 × 1012/L, 血红蛋白浓度: 64.0 g/L, 血小板数: 76.0× 109/L; 全腹CT: 肝硬化, 门静脉高压, 侧支循环开放, 脾大, 腹盆腔积液. 患者入院时出现便血, 量约800 mL, 色暗红, 伴头晕心慌, 上腹部隐痛, 紧急输血、补液、止血及抑酸等治疗并急行胃镜检查:在地西泮注射液镇静、心电监测及吸氧下进镜. 距门齿20 cm开始见4条曲张蓝色静脉, 呈结节状, 直径约1.2 cm, 红色征明显. 胃底粘膜充血、新鲜渗血, 近小弯侧可见一蓝色静脉曲张, 与食管静脉相连, 直径约1.5 cm, 红色征阳性(图3A). 术后再无呕血.后患者多次便血, 约1500 mL左右, 有少量血凝块, 急行肠镜检查示: 进镜6 cm可见明显静脉曲张, 红色征阳性(图4A).

　　图 3 电子胃镜下见食管静脉曲张破裂并套扎治疗. A: 距门齿20 cm左右可在胃镜下见4条曲张的食管静脉, 红色征阳性; B: 在胃镜下进一步 行曲张静脉套扎治疗.

　　图 4 电子结肠镜下见直肠静脉曲张并行套扎治疗. A: 在电子结肠镜下可见明显曲张的直肠静脉, 黏膜表面呈兰灰色, 环列于肛直肠四周; B:  进一步在肠镜下行直肠静脉套扎治疗.

　　1.2 最终诊断

　　病例1最终诊断: 丙型肝炎后肝硬化失代偿期(ChildPugh分级B级)、门静脉高压、胃底静脉破裂出血、食管静脉曲张(重度)、直肠静脉破裂出血、脾大; 病例2最终诊断: 丙型肝炎后肝硬化失代偿期(Child-Pugh分级B级)、门静脉高压、食管静脉破裂出血、胃底静脉曲张(重度)、直肠静脉破裂出血、脾大、腹盆腔积液。

　　1.3 治疗

　　病例1给子止血、抑酸及补液等治疗后行胃镜下治疗, 选择4处明显的胃底曲张静脉, 在选择的曲张静脉内行新三明治法分别注射聚桂醇+美兰及组织粘合剂(图1B), 共用聚桂醇6 mL, 组织粘合剂3.5 mL, 术后患者再无呕血. 之后数次解大量血便, 遂紧急输血、补液并行肠镜检查, 于肛门口见明显静脉曲张, 红色征阳性, 用波克的七环套扎器套扎, 分4点套扎4条曲张静脉, 术后再无便血(图2B)。

　　病例2紧急输血、补液、止血及抑酸等治疗并急行胃镜检查, 在曲张的食管静脉处, 用波克7连发套扎器从贲门部开始螺旋形向上套扎四条静脉, 过程顺利, 术后再无呕血(图3B). 术后患者多次便血, 约1500 mL左右, 遂急行肠镜检查示: 进镜6 cm可见明显静脉曲张, 红色征阳性, 用波克的七环套扎器套扎, 套扎4条曲张静脉, 术后再无便血(图4B)。

　　2.结果和随访

　　病例1术后再无呕血、便血, 经内科保守治疗后恢复良好出院. 随访5 mo, 未再呕血、便血; 病例2术后再无呕血、便血, 经内科保守治疗后恢复良好出院. 随访2 mo, 未再呕血、便血。

　　3.讨论

　　肝硬化失代偿期的患者, 因门脉系统内血流受阻且血流量增多, 使门静脉及其属支静脉内压力升高, 侧支循环开放, 其中食管胃底静脉曲张是最常见的, 发生率约50%, 其破裂出血的年发生率约5%-15%, 6 wk的病死率可达20%[1]. 目前食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方式较多, 但在各种治疗方法中药物联合内镜治疗的效果和安全性最佳[2]. 直肠静脉是除食管胃底静脉曲张外最常见异位曲张静脉, 约占异位曲张静脉的44.5%[3], 其破裂出血在国内鲜有报道, 在国外有研究报道约占门静脉高压的0.5%-14.6%[4]. 直肠静脉曲张可见于晚期门脉高压伴上消化道出血的患者, 然而在我国直肠静脉曲张的检出率较低, 一方面因其发生率低, 大出血的情况极少见. 另一方面, 直肠静脉破裂出血往往伴随着胃底食管静脉曲张破裂出血, 医师的关注点多在食管胃底静脉破裂出血上, 容易忽略直肠静脉情况, 除非直肠静脉有明显的大出血. 目前随着各种检查技术的不断发展, 直肠静脉曲张的检出率也在不断提高[5]. 常见的检查方法有内窥镜检查、血管造影、磁共振成像、算机断层扫描和内窥镜超声检查等. 但值得注意的是直肠静脉破裂出血应与痔疮出血区分开来, 因为不准确的诊断及治疗会导致严重的出血. 二者的区别在于, 痔是由小静脉和小动脉吻合而成的血管垫, 主要由肛垫肥大和Treitz肌退行变性脱垂而引起, 在健康人群中常见, 一般出血量少, 常在便后滴出. 其仅见于肛管齿线上下, 不发生于直肠. 痔由多因素引起, 如饮食、排便、久坐久立等习惯及妊娠分娩都是其诱因, 与肝硬化、门静脉高压及其病史长短没有联系. 其在内镜下可见曲张血管黏膜常呈紫色或紫灰色. 而直肠静脉是指门静脉系统肠系膜下静脉的上痔静脉在直肠下段与中、下痔静脉相吻合而形成的静脉[6], 主要因门静脉高压、侧支血管内压力升高而导致曲张, 其发生率低, 然而随着门脉高压病情发展而有所升高, 是门静脉高压少见的并发症, 其在直肠、肛管和(或 )肛缘以外的肛周部位均可发生, 形似“葡萄串样”环列肛管、直肠, 内镜下可观察到直肠静脉曲张的黏膜表面常兰灰色、猩红热疹样淤点或疱疹样红点等形态, 与痔的表现非常不同. 其破裂后的出血量与门静脉高压的程度、病史长短以及凝血障碍有关, 严重时可引发致命的大出血. 若依然无法区别时, 可进一步行钡灌肠、直肠静脉造影帮助其诊断. 当然二者也有可能共存. 目前对静脉曲张破裂出血的治疗尚缺乏统一的共识,有报道药物治疗、三腔二囊管压迫止血、冷冻疗法、内窥镜套扎或硬化治疗、肠系膜下静脉结扎、TIPS手术和血管栓塞等方式都具有一定疗效[7]. 然而也有研究[8]认为直肠静脉套扎治疗不应该用于晚期肝硬化患者, 因为手术后有发生严重继发性出血的风险, 但在难治性出血病例中, 还是建议在出血点行套扎治疗. 同时对曲张静脉直径>1.5 cm的患者也不建议套扎治疗.

　　本文报道的2例案例是由门脉高压而引起胃底食管静脉合并直肠静脉曲张破裂大出血, 在药物治疗后行内镜下积极治疗, 最终成功止血. 因此建议该类患者在药物治疗的同时, 应根据疾病本身严重程度、曲张静脉的直径、出血部位及出血量的多少而选择内镜下套扎或硬化治疗. 其优势在于可在镜下直接观察出血位置, 手术操作简单, 止血快, 效果好. 该方法是局部治疗, 对机体创伤小, 术后不良反应少, 且可多次进行治疗. 也可进一步在结肠镜下完成对全结肠及直肠的检查, 若有其他病变(如其他部位出血、息肉等), 在镜下一并处理. 当然内镜下的硬化套扎治疗只缓解患者消化道出血问题, 但对原发病的治疗没有明显改善作用, 若对原发病不进行治疗, 会有反复出血的可能. 同时治疗前医师应全面评估患者病情, 避免因错误的诊断和治疗方式而造成严重的后果. 当然医师高超的水平及手术时视野的清晰有助于手术的成功.

　　4.结论

　　在肝硬化失代偿期门脉高压的患者, 若食管胃底静脉合并直肠静脉共同发生破裂出血时, 在药物治疗的同时可在内镜下进一步止血治疗, 而食管胃底静脉套扎硬化联合直肠静脉套扎治疗是一种很好的治疗方式, 其止血效果好, 安全性高, 操作较简单, 患者术后恢复快, 值得推荐。

      [参考文献]