《实用肝脏病杂志》2019年5月第22第3期
彩超引导下聚桂醇泡沫硬化治疗静脉畸形临床疗效观察
王亚飞, 王忠强, 周 权, 周家双, 杨丽娟, 王丽【北京丰台长峰医院婴幼儿血管瘤科 北京 100039】
摘要：目的：分析彩超引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗静脉畸形的临床疗效。
方法：选择笔者医院 2012 年 11 月～2013 年 6 月收治的静脉畸形患者 96 例，其中婴幼儿 35 例，成人及儿童 61 例，分别行彩超引导下畸形 管腔内注射聚桂醇泡沫硬化剂，观察治疗后畸形管腔闭合情况及吸收情况。96 例患者均在彩超引导下分次、 多部位成功注射聚桂醇泡沫硬化剂，每日 1 次，每次 2～6ml ,总疗程 4～8 次，疗程结束 3 个月后复查。
结果：97.9%的患者经此方法治疗后，畸形血管腔全部或者部分闭塞吸收,肿块萎缩，颜色消退。治疗后 2 例患 者出现轻微静脉炎症，经抗炎治疗后好转。2 例患者因畸形静脉表浅，出现局部表皮小面积坏死，经对症处理后愈合。
结论：聚桂醇泡沫硬化剂治疗静脉畸形临床疗效满意，合理应用该药物可显著提高静脉畸形的治疗效果。
关键词：聚桂醇；泡沫硬化剂；静脉畸形；彩超引导
静脉畸形旧称“海绵状血管瘤”，在现代血管瘤和脉管性疾病的分类中，已取消旧称，以免混淆[1-2]， 该病是在胚胎时期血管形成过程中出现的结构异常，由迂曲扩张的静脉组成，可同时伴有数目的增多，多在患儿出生时即被发现，随年龄增长病变不断进展，尤其在婴幼儿时期及女性患者妊娠期间变化明显，在创伤及自身激素水平改变时亦可加剧病情进展。该病多发于口腔颌面部，亦常见于四肢及关节等部位，病情日久逐渐向多个解剖间隙扩展， 肿块边界不清，解剖结构复杂，表面畸形血管扩张 明显，侵及面部者常因部位特殊或病情持续进展而 导致严重面部畸形、进食功能障碍，眼周病变可引 起失明，后腭及咽喉部病变存在大出血、阻塞气管 等风险；侵及四肢及关节者常因面积大、压迫肌纤 维或关节内生长而导致肢体活动障碍、关节变形；小部分患者因巨大静脉畸形导致血小板减少，而存 在出血死亡的危险[3]。2012 年 11 月～2013 年 6 月， 笔者科室在彩超引导下采用聚桂醇泡沫硬化剂治疗静脉畸形患者，疗效明显，现报道如下。
一、资料和方法
1.1 一般资料
本组患者 96 例，其中男 34 例，女 62 例，男女之比为 1:1.8。年龄最小者 3 个月，最大者 32 岁。病变部位：口腔颌面部 65 例，上肢及下肢 23 例，胸背部 8 例，结合临床表现及彩超、CT、MRI 等检查确诊为静脉畸形，完善相关检查，排除其他无法耐受介入治疗的疾病。
1.2 术前准备
用 2 只 10ml 注射器分别抽取 1%聚 桂醇注射液 2ml（化学名聚氧乙烯月桂醇醚，国药准字 H20080445，陕西天宇制药有限公司）、净化空气 4ml，经三通管连接后反复加压混合成 6ml 泡沫硬 化剂，现用现配，备术中用。
1.3 治疗方法
注射前彩超定位畸形静脉深度及管腔大小，确定穿刺点，并用龙胆紫标记，局部常规碘伏消毒后，铺无菌洞巾。连接静脉输液针及装有生理盐水的注射器，从彩超定位点进针，穿刺进入畸形管腔，回抽可见静脉血回流，轻推注射器生理盐水可顺畅推入，拔掉注射器，连接盛有聚桂醇泡沫硬化剂的注射器，即刻缓慢推进药物。治疗中浅表静脉畸形可见粉红色泡沫影沿畸形管腔缓慢流动， 并逐渐向周围扩展，深部管腔可于超声下探及气泡影在管腔内缓慢移动，待泡沫充盈该定位血管后， 即可停止治疗，泡沫硬化剂注射剂量依瘤体大小注入 2～6ml。拔出针头后局部用无菌敷料加压包扎回流血管，局部充盈明显者可用手指轻压或按摩使泡沫硬化剂均匀分散到周围畸形静脉内。肢体静脉畸形患者可以在治疗前弹力绷带捆扎近心端肢体，减少药物回流。畸形血管病变广泛者可于次日继续行其他部位如上方法治疗，病变严重者可 1 周后重复以上治疗，直至整个瘤体变硬，彩超下血流明显减少时停止治疗，术后吸收 3 个月复诊。
1.4 不良反应及处理方法
常见不良反应主要表现为色素沉着、浅静脉炎及表皮坏死和溃疡形成，不良反应的形成与治疗部位、血管回流情况、 操作熟练程度及泡沫硬化剂的应用剂量有关，浅表静脉畸形注射过程中可见到粉红色泡沫在血液中流动，以适度充盈为度，过度充盈导致局部药物剂量过大，加重浅静脉炎及表皮坏死和溃疡的发生；深部静脉畸形需在彩超下观察泡沫流动， 适度充盈畸形静脉即可，谨防剂量过大或者定位不准确引起的深静脉血栓等风险。临床有关于静脉血栓形成或肺动脉栓塞等严重并发症的报道[4]， 本次临床治疗采取小剂量、多部位、彩超直视下治疗等方法，未出现相关严重并发症，有关于用药剂量的讨论[5]，建议用量控制在 6～8 ml 是安全的，常规应用 40 ml 以内的泡沫硬化剂未见严重并发症发生。
1.5 疗效评定标准
依据《口腔颌面部血管瘤及脉管畸形的诊断和治疗指南》疗效标准[6]，将治疗效果分为 4 级：Ⅰ级(无效): 病变无缩小，保持不变或继续增大；Ⅱ级（好转）: 病变明显缩小，但不足 2/3，需继续治疗；Ⅲ级（显效）: 病变缩小＞ 80%，无功能障碍，皮肤、黏膜颜色接近正常；Ⅳ级 （治愈）：病变完全消失，无功能障碍，表面色泽正常，随访无复发。
二、结果
96 例患者经聚桂醇泡沫硬化剂畸形管腔注射治疗后，治愈 15 例（15.6%），畸形管腔萎缩，完全吸收，超声下无畸形血管存在，患者无活动及功能障 碍，该组患者多系浅表部位，无明显回流的静脉畸 形；显效 58 例（60.4%），该组患者肿块大部分萎缩， 颜色明显消退，超声下畸形管腔明显减少，为保证患者容貌的相对完美及器官的形态而停止继续治 疗；好转 21 例（21.8%），该组患者畸形瘤体面积较大，血液丰富，回流明显，经治疗后可见到一定效 果，但肿块吸收较慢，需重复多次治疗或者加大药物剂量治疗；无效 2 例（2.1%），该组患儿年龄较小， 静脉畸形位置特殊，术中哭闹剧烈，不能配合操作者工作，导致药物不能完全准确地注入畸形管腔， 被迫中止治疗，在婴儿期畸形血管仍继续增长。典型病例治疗前后照片见图 1～2。
图 1A 会阴部及肛周静脉畸形治疗前（注：局部肿胀变形，畸形血管扩张）
图 1B 聚桂醇泡沫硬化剂治疗后 3 个月（注：肿胀明显吸收，颜色变淡，畸形扩张血管减少）
图 1C 聚桂醇泡沫硬化剂再次治疗后 3 个月（注：静脉畸形明显萎缩，器官结构正常，无明显畸形血管）
图 2A 面部、口腔黏膜静脉畸形治疗前（注：畸形血管明显扩张，局部肿胀形成血窦）
图 2B 聚桂醇泡沫硬化剂治疗后 3 个月（注：畸形扩张血管吸收、肿块明显萎缩、颜色变淡）
三、讨论
静脉畸形一直是国内外血管瘤医生的治疗难点，普通硬化剂治疗效果差，多随血液流动而进入血液循环，不能在局部长时间存留而起到有效治疗畸形血管的作用；无水酒精的应用使静脉畸形的疗效显著提高[7]，但各种治疗后的风险和不良反应也伴随而来，未能在临床治疗中广泛应用；手术切除时出血量大及难于完整有效地去除病灶使血管外科医生备受困扰，故临床一直在寻找一种有效的、 安全的、操作简单的治疗静脉畸形的方法。?聚桂醇治疗静脉畸形，在畸形静脉血管内注射 后，可损伤血管内皮，即刻形成血栓并最终栓塞畸形血管，从而起到破坏异常静脉血管组织的作用[8]， 药理作用试验证实，由于聚桂醇注射液的化学作用，使静脉血管及周围黏膜组织产生无菌性炎症，1 周后组织坏死形成溃疡，10 天后肉芽组织形成，3～ 4 周纤维化闭塞静脉腔，形成一层致密的纤维组织， 闭塞静脉血管。当制成泡沫硬化剂时，泡沫易于黏附在血管内壁，明显增加药物在畸形管腔内的停留时间；同时由于泡沫硬化剂注入后迅速在畸形血管局部形成气栓，阻止了血液流动，促进畸形血管内血栓形成，从而显著提高硬化栓塞效果，可大大减少该药物的临床用量。?彩超引导下穿刺又将该药物更加准确地注入 畸形管腔内，避开正常组织及血管，直达病灶，治疗 前可准确定位部位及深度，治疗中可观察气泡走行及是否完全充盈畸形血管，治疗后可评估管腔封堵情况及血流量的变化。在国内外治疗静脉曲张等大血管疾病取得理想的效果后[9-10]，该方法被越来越多地应用于静脉畸形的治疗，并得到了国内外多名专家的认可。本次临床试验选取中小剂量、多部位、 多次的治疗方法，更加有效地针对静脉畸形致病广泛、边界不清、深浅不一等特点，通过全程彩超定位、观察，既可使药物能准确地充盈于病灶内，从而有效发挥治疗作用，又可减少严重不良反应的发生,可临床推广应用。
参考文献
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