《世界临床医学》2017年3月上第11卷第5期
聚桂醇泡沫注射治疗静脉畸形的疗效分析
熊志超1,王彦2,徐胜利2,熊宗礼3(1.湖北省团风县马曹庙卫生院，湖北黄冈438822；2.湖北省团风县上巴河卫生院，湖北黄冈438818；3.湖北省团风县淋山河卫生院，湖北黄冈438803)
摘要：
目的：探讨聚桂醇泡沫注射治疗静脉畸形临床疗效。
方法：回顾性分析2012年6月至2015年6月，我科采用聚桂醇泡沫注射治疗420例静脉畸形(治疗组)，并选取420例患者作对照(常规组)，以平阳霉素进行治疗，观察2组的临床效果及不良反应。
结果：治疗结束后，经半年以上随访，治疗组中，治愈320例，占76.19％，有效90例，占21.43％，总有效率为97.62％。常规组中，治愈257倒，占61.19％，有效37例，占8.81％，总有效率为70.00％(x?=118.0548，P<0.05)。不良反应：治疗组420例病例治疗后局部均出现不同程度肿胀，12例出现皮肤色素沉着，8例出现皮肤局部坏死，5例出现明显疼痛，l例出现头昏、视觉障碍，l例出现干咳、胸闷，发生率6.43％(27／420)；常规组25例出现皮肤色素沉着，13例出现皮肤局部坏死，8例出现明显疼痛，3例出现头昏、视觉障碍，3例出现干咳、胸闷，发生率11.56％(52／420)(x?=8.7327，P<0.05)。
结论：由于聚桂醇泡沫注射治疗具有门诊手术和可重复性，并避免了较大风险。治疗时药物剂量较传统硬化荆更好控制且具有良好的局部耐受性和全身耐受性，可用于治疗全身局限性或弥漫性静脉畸形。对术后出现的头昏、视觉障碍、干咳、胸闷等并发症还需进一步寻找更合理的治疗方案。对其治疗后的远期疗效评估还需更深入的临床观察和病例积累。
关键词：
聚桂醇；泡沫；注射治疗；静脉畸形
静脉畸形是胚胎时期血管形成过程中的结构异常，是由扩张的静脉组成，伴有静脉数目的增加，扩张的程度随年龄不断发展[1]。部分病变进展时，扩张静脉本身以及静脉对邻近神经的压迫等因素可逐步引起疼痛与功能障碍甚至致残[2]，其治疗十分困难[1]。2012年6月至2015年6月，我科采用聚桂醇泡沫注射治疗420例静脉畸形取得了良好效果。现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
治疗组病例中，男180例，女240例，年龄2~65岁。病灶分布部位：舌90例，面颊44例，下颌74例，腮腺16例，四肢130例，躯干66例。浅静脉畸形296例，深静脉畸形124例，其中疼痛性静脉畸形160例，曾在院外有治疗史150例，体位试验阳性330例。病灶范围1.0cmx1.0cmx1.0cm~10.0cmx10.0cm×3.0cm。
常规组病例中，男172例，女248例，年龄2~63岁。病灶分布部位：舌75例，面颊47例，下颌75例，腮腺13例，四肢138例，躯干72例。浅静脉畸形301例，深静脉畸形119例，其中疼痛性静脉畸形165例，曾在院外有治疗史157例，体位试验阳性327例。病灶范围(1.0cmx1.0cmx1.0cm)~(10.0cmx10.0cmx3.0cm)。所有患者均行彩超和MRI检查，排除血管瘤及动一静脉畸形病例。观察两组资料，结果无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法
常规组以平阳霉素进行治疗：于8ml生理盐水内加入8mg平阳霉素+2ml利多卡因1％+5mg地塞米松，给予患者瘤腔注射。此外，治疗组采用聚桂醇泡沫注射治疗。
1.2.1 泡沫制作方法 SFT法：将1％聚桂醇(陕西天宇制药有限公司)1ml与C02气体2ml，利用两个10ml注射器与三通管相连接，通过三通管混合30次以上(在完成前15次推注后三通阀尽可能关小)，即产生浓稠的泡沫。
1.2.2 操作方法 常规消毒后(四肢以病灶近心端5.Ocm处扎止血橡皮条)以0.7x22.5TWLB静脉输液针自病灶边缘0.3cm处穿刺，回抽有静脉血，观察针管无液平搏动后，注入聚桂醇泡沫3ml，间隔2.0cm重复穿刺注射。每次注射泡沫制剂总量依病灶大小而定，最多不超过30ml。术毕拔出针头立即压迫3~5min，保持注射体位15min，防止泡沫体积改变。视注射后肿胀消退情况，一般间隔2～3周重复给药。记录注射泡沫剂量，注射次数及治疗的各种不良反应。
1.3 疗效判定
目前国内外尚无统一的疗效评定标准。瘤体体积、外形和功能是静脉畸形疗效评定的重要因素，综合以上因素，采用以下评定标准[3]。治愈：病灶完全消失，皮肤或黏膜色泽正常或遗留少许色素沉着，无功能障碍，复查MRI病灶未见血流信号。随访半年无复发。有效：病灶缩小2／3以上，疼痛缓解，畸形改善，皮肤或黏膜色泽尚未完全恢复正常，无功能障碍，需继续治疗。无效：经治疗7次病灶缩小不足2／3，畸形无明显改善，皮肤或黏膜色泽无明显变化。
1.4统计学分析
研究所选统计软件的版本是SPSS 20.0，在统计文中计量数据时，以均数±标准差(-x±s)表示，采用t检验；分析计数资料时，以百分比(％)表示，采用x?检验。给予两组人选对象各项数据客观对照，P<0.05表明两组患者的差异具有统计学意义。
二、结果
2.1 治疗效果
治疗结束后，经半年以上随访，治疗组中，治愈320例，占76.19％，有效90例，占21.43％，总有效率为97.62％。常规组中，治愈257例，占61.19％，有效37例，占8.8l％，总有效率为70.00％(x?=118.0548，P<0.05)。
2.2 不良反应
治疗组420例病例治疗后局部均出现不同程度肿胀，12例出现皮肤色素沉着，8例出现皮肤局部坏死，5例出现明显疼痛，1例出现头昏、视觉障碍，1例出现干咳、胸闷，发生率6.43％(27／420)；常规组25例出现皮肤色素沉着，13例出现皮肤局部坏死，8例出现明显疼痛，3例出现头昏、视觉障碍，3例出现干咳、胸闷，发生率11.56％(52／420)(x?=8.7327，P<0.05)。
三、典型病例
患者，女，35岁诉自幼左无名指呈青紫样隆起，曾在外院行左无名指近指间关节截指术。术后青紫仍向手掌、手背蔓延伴肿胀，有疼痛。于2014年1月来我科就诊。体格检查：一般情况良好，左手掌、手背及示、中指、无名指残端可见广泛青紫样肿块，质软、无压痛、有弹性，无皮温改变，未触及搏动，屈伸功能受限。MRI示：T1WI为低信号，T2WI为高信号。增强扫描为明显强化。诊断：左手掌、手背及示、中指、无名指残端浸润型静脉畸形。给予聚桂醇泡沫注射治疗5次，手掌、手背青紫逐渐消退，左手活动功能改善。半年后复诊患者诉疼痛消失，查体：左手皮肤色泽正常，无肿胀，活动功能正常。
四、讨论
静脉畸形是由于静脉逐渐扩张而使病灶体积增大[1]。这种病灶既可以发生在表面，也可以发生在深层[1]。常用的硬化剂有平阳霉素、无水乙醇等。有报道认为，无水乙醇是治疗静脉畸形最好的硬化剂，且具有最低的复发率。但无水乙醇为烈性硬化剂，术后易发生黏膜和皮肤坏死[3]。。平阳霉素疗效平和，治疗静脉畸形病例效果不佳[3]。聚桂醇泡沫注射因泡沫中的空泡作用使其与血管壁接触表面积加大，使其表面的聚桂醇分子浓度更稳定。泡沫取代了血管中的血液，稀释的程度减少到最低限度，使静脉内药物浓度得到有效的控制。
泡沫产生的主要不良反应是：①治疗后局部均出现不同程度肿胀，是由于泡沫并不立即与血液混合，而是将血液从血管内排出并充满管腔，损伤血管内皮、促进血栓形成，阻塞血管导致血管管腔纤维化，这也是治疗静脉畸形所需要的作用。给予泼尼松0.5mg／(kg·d)口服2～4d，肿胀可逐渐消退。②皮肤色素沉着是药物所致皮肤局部副反应，3~6个月后会自行消退。③皮肤局部坏死，可能与毛细血管前动静脉交通使泡沫制剂直接进入小动脉或注射体积过大或注射过浅或泡沫溢出血管外等有关，给予清创换药及氦氖激光照射后以瘢痕愈合。④术后疼痛，与泡沫注射后病灶内出现血栓和局部炎性反应有关，给予丹参、地塞米松、七叶皂苷钠10mg静脉输液，及外敷硫酸镁，5~7d后疼痛逐渐缓解。⑤术后出现头昏、视觉障碍为神经系统症状，与卵圆孔未闭及内皮细胞毒性的成分释放入血[4]或静脉畸形和海绵窦直接交通者[5]有关，给予地塞米松10mg静滴2~3d后症状可消失。⑥干咳、胸闷，可能是泡沫在肺部的直接效应，给予平卧、吸氧及对症处理2h后症状消退。
由于聚桂醇泡沫注射治疗具有门诊手术和可重复性，并避免了较大风险。治疗时药物剂量较传统硬化剂更好控制且具有良好的局部耐受性和全身耐受性，可用于治疗全身局限性或弥漫性静脉畸形。对术后出现的头昏、视觉障碍、干咳、胸闷等并发症还需进一步寻找更合理的治疗方案。对其治疗后的远期疗效评估还需更深入的临床观察和病例积累。
