《浙江中西医结合杂志》2020 年第 30 卷第 8 期
超声引导下聚桂醇注射联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠临床疗效及影响因素
钱亮 高建松 李鼎恒【杭州市妇产科医院妇科(钱亮,李鼎恒)、超声科(高建松) (杭州 310008)】
关键词:
子宫瘢痕妊娠;聚桂醇;清宫术
子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的特殊类型异位妊娠,发生率 1:2500 ~1:8000,占剖宫产史妇女1.15%[1-2]。由于孕囊着床于前次剖宫产瘢痕菲薄肌层处,继续妊娠的胎盘植入、子宫穿孔、产后出血等风险较高,临床一经诊断应立即终止妊娠[3]。目前对于CSP 的临床治疗较为常用的有甲氨蝶呤联合清宫术、子宫动脉栓塞联合清宫术、腹腔镜下或经阴道清宫及瘢痕修复术等,超声引导下聚桂醇注射联合清宫术是 2014 年首次报道应用并在临床上部分推广的新型治疗方法[4-5]。本次研究中将该方法与子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗 CSP 的临床疗效进行比较,同时根据孕囊附着瘢痕处的血供情况,探讨影响该治疗方法疗效的因素。
一、临床资料
1.1 一般资料
回顾性分析 2015 年 12 月—2018年 12 月杭州市妇产科医院 131 例 CSP 患者的一般临床资料情况,将行超声引导下聚桂醇注射联合清宫术治疗 CSP 患者 61 例设为观察组,子宫动脉栓塞术联合清宫术患者 70 例设为对照组。所有患者对本研究内容知情,并签署知情同意书,该研究经医院医 学伦理委员会审核通过。
1.2?诊断标准?
超声影像学诊断[6]:(1)宫腔以及宫 颈管内未见孕囊;(2)孕囊部分或全部着床于既往剖宫产瘢痕处;(3)孕囊与膀胱后壁之间的子宫肌 层菲薄或有缺损;(4)彩色多普勒血流成像在孕囊 滋养层周边见低阻、高速的血流信号;(5)附件区未见包块。诊断不明确者可行 MRI 检查进一步明确诊断。
1.3 纳入、排除标准
纳入标准:符合上述 CSP 超声诊断标准。排除标准:(1)排除严重心脏病,肝肾功能损伤等器质性病变不能耐受手术患者;(2)孕囊凸向膀胱,瘢痕处肌层连续性中断,不适宜本研究治疗方法的患者。
1.4 血流信号分级标准
采用 Adler 分级标准[7]对 孕囊周边血流进行分级:0 级表示没有血流;Ⅰ级表 示存在少量血流,可见 1~2 处点状血流;Ⅱ级表示可见一条主要血管或同时可见几条小血管;Ⅲ级表示 可见丰富的血流,视野可见 4 条以上血管。
二、方法
2.1 超声引导下聚桂醇注射术
患者排空膀胱后取膀胱截石位,常规消毒铺巾,穿刺前将超声造影剂声 诺维注入 5mL 0.9%氯化钠注射液中,经肘静脉快速注入 1.2mL,记录造影剂推入后子宫前壁肌层孕囊处连续动脉图像以备脱机分析。使用 21G 一次性穿刺针超声引导下经阴道穿刺,至孕囊周边肌层处缓慢 多点注射聚桂醇,直至超声下孕囊呈片状或环状强化,周围血流明显减少[8]。
2.2 子宫动脉栓塞术
经皮行股动脉穿刺术并置管,将导管置入子宫动脉后,注入造影剂,显示双侧子宫动脉,子宫动脉内注入庆大霉素,将直径 1.0~3.0mm 新鲜明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉,经DSA造影证实栓塞成功后,拔出导管,穿刺点加压包扎。
2.3 清宫术[9-10]
聚桂醇注射及子宫动脉栓塞术后3~24h 内行 B 超监测下清宫术,清宫术前再次彩超 确认孕囊周边血供情况,确认血供明显减少后行清宫术,术中予以卵圆钳钳夹出前峡部孕囊后宫腔予以吸刮,术毕宫颈注射缩宫素 10U,宫内容物常规送病理检查。术后密切观察,如无明显阴道流血则可出院,门诊予以随访血 HCG 值及超声监测瘢痕处组织物残留情况。
2.4 观察指标
(1)临床疗效。有效:血 β-HCG 值恢复正常,孕囊顺利清除;无效:血 B-HCG 持续表达、孕囊清除失败,或合并内出血,治疗有效率为该 组治疗有效例数/该组总病例数×100%。比较两组清 宫术时的出血量、血 β-HCG 恢复时间、手术时间、住院时间以及治疗费用情况。(2)孕囊附着瘢痕处血流 信号观察。根据孕囊附着瘢痕处血流信号的高低,将观察组中治疗有效的患者分为血供丰富程度较低组 (血流信号Ⅰ-Ⅱ级)和血供丰富程度较高组(血流信 号Ⅲ级),比较两组之间的孕囊大小、妊娠天数、术前HCG值、瘢痕厚度、聚桂醇注射使用量及清宫术中出血量情况。
2.5 统计学方法
应用 SPSS 20.0 软件,计量资料采用均数±标准差(-x±s)表示,组间比较使用独立样本 t 检验,计数资料以率表示,采用卡方检验或连续 校正的卡方检验,P<0.05 表示差异有统计学意义。
三、结果
3.1 两组 CSP 患者一般临床资料比较
两组患者 一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。
3.2 两组 CSP 患者临床疗效指标比较
两组患者治疗有效率、清宫术时的出血量、β-HCG 恢复时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两组在手术时间、住院时间以及治疗费用上差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。
3.3 不同血流信号强度对于聚桂醇注射术后清宫术的影响
观察组中，与孕囊附着瘢痕处的血供丰富 程度较高组比较，较低组患者术前 β-HCG 值低、聚桂醇使用量以及术中出血量少（P<0.05），两组在孕囊大小、瘢痕厚度、妊娠天数之间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。
四、讨论
CSP 是剖宫产术后的一种远期并发症，早期无 特异性临床表现，容易延误治疗或误诊，导致严重出 血，因此临床应予以重视，早诊断、早终止、早治疗对 于避免不良妊娠结局至关重要。由于孕囊着床于瘢 痕菲薄肌层处，直接行清宫术容易导致子宫穿孔、大出血等并发症，甚至危及生命[11]。对于 CSP Ⅲ型中的包块型，孕囊突破浆膜层侵犯膀胱，或有再次生育要 求需修补前壁肌层的患者，常采用腹腔镜或经阴式手术治疗，不仅清除病灶，还修补了瘢痕组织，降低 再次复发瘢痕妊娠的风险[12-13]。相比包块型 CSP，临床工作中其他类型常见的治疗方式有局部或全身注 射甲氨蝶呤联合清宫术、子宫动脉栓塞术联合清宫 术等，但甲氨蝶呤注射存在药物副反应作用较重，治疗周期长，要求患者长期密切随访的缺点；子宫动脉 栓塞术疗效确切，目前临床上广泛应用，但对医疗条件要求较高，费用昂贵，基层医院难以开展，以及栓 塞术后存在发热、子宫痉挛性疼痛、栓塞后综合征、卵巢功能受损等弊端[14]。
聚桂醇多以硬化剂应用于临床中，其作用机制在于聚桂醇注射于静脉血管旁后，损伤血管内皮细胞，产生无菌性炎症反应，并促进血栓形成，使得血 管腔内组织纤维化，导致静脉血管闭塞，从而达到阻断血管止血的目的[15]。其最早应用于食管-胃底动脉 曲张的治疗，现已被广泛应用于妇科疾病的治疗，例如对子宫肌瘤、子宫腺肌症以及盆腔包裹性积液的治疗等，安全性已得到国际认可[16-19]。在超声引导下 将聚桂醇注射入子宫前壁肌层处，利用其硬化剂作用，阻断前壁肌层孕囊周边血管，同时降低孕囊活性，降低清宫术时手术风险，是今年来逐渐兴起的一种新型治疗方案。本研究中观察组成功率93.3%（57/61），对照组成功率 92.9%（65/70），两组成功率比较差异无统计学意义（P>0.05），以及术中出血量及术后血 HCG 值恢复时间与子宫动脉栓塞术比较无明 显差异，提示该疗法临床疗效确切。同时，聚桂醇注 射术对于设备要求不高，操作简便易行。本研究中，观察组在手术时间、住院天数以及住院费用上较对照组明显减少，这表明，相较于子宫动脉栓塞术，在不影响临床疗效的前提下，聚桂醇注射术具有费用低，易于临床推广的优点。
由于聚桂醇注射术原理是阻断子宫瘢痕处肌层局部血供，孕囊附着瘢痕处的血供丰富程度对手术成功率及术中出血量有较大影响，因此根据ADLER 超声血流信号分级标准，将观察组中治疗有效的 57 例患者分为血供丰富程度较高与较低组，研究发现，两组患者在孕囊大小、瘢痕厚度、妊娠天数上对比无明显差异，但对于孕囊周边血供较为丰 富患者，其术前 β-HCG 值较高（P<0.05），且清宫术中出血量以及聚桂醇使用量均比血供丰富程度较 低组患者多（P<0.05），分析其可能原因为孕囊活性高，术前 β-HCG 值高，周边血供较丰富，术中出血较多。此外，观察组中有 2 例失败患者均因经聚桂 醇注射后次日清宫术前复查超声提示血供仍较丰富而改子宫动脉栓塞术。其聚桂醇注射术前术后孕 囊附着瘢痕处的血供情况对比（见图 1）。分析其失败因素可能为聚桂醇注射虽然能阻断血管，但对于较为丰富的血供，滋养细胞形成丰富的侧支循环，聚桂醇难以达到充分阻断的效果。因此临床工作中，对于孕囊周边丰富血供及 HCG 值异常增高 （＞80000mIU/mL） 需警惕治疗失败及妊娠滋养细胞疾病可能[20]。聚桂醇注射后，清宫前需再次超声检测孕囊周边血供情况，以便更改治疗方案[21]。
综上所述，该方法疗效确切，临床易于推广，但目前该治疗方法的研究尚处于早期阶段，其具体适应证，聚桂醇注射后瘢痕处血供恢复情况，术后生育功能等情况尚需要进一步探讨。
