《中国口腔颌面外科杂志》2016年11月第14卷第6期557-561页

糖皮质激素联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗卡-梅综合征（现象）16例临床分析

王亚飞,王忠强（北京长峰医院婴幼儿血管瘤科，北京?100039）

  16例患儿治愈10例，占62.5%；显效3例，占18.8%；无效3例，占18.7%;总有效率为81.3%。典 型病例见图1~3。

  图1. 男,1个月。出生后即见左侧颌面部大面积紫红色硬块，就诊时见肿块周围淤血明显，血小板35X109/L(A)；经激素联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗1个月后,肿块萎缩,瘤体边缘淤血部分吸收,血小板计数183 X109/L (B )；治疗3个月后复诊,肿块明显萎缩、变平,瘤体周围淤血全部吸收,血小板计数256x109/L,再次予以聚桂醇泡沫硬化剂治疗,并继续减少激素用量至停药(C)；患儿1周岁时复诊，瘤体全部萎缩吸收，多次复查血小板计数均在正常范围内，疗效评定达到 Ⅰ级(D)。

  图2. 男,16 d。出生即见右小腿大面积紫红色肿块,血小板计数28x109/L (A)；经激素联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗3个月后,肿块萎缩, 颜色变淡,血小板计数225x109/L。再次予以聚桂醇泡沫硬化剂治疗, 并继续减少激素用量至停药(B )；患儿1周岁时复诊,血管瘤全部萎缩吸收,出院后多次复查血小板计数均于正常范围内，疗效评定达到Ⅰ级(C)

  KMS (KMP)最常见于出生几天到几个月的婴 儿，但亦可发生于儿童或成人。临床常表现为暗紫色或紫红色肿块，有时可见大量毛细血管扩张甚至皮肤淤点或淤斑,瘤体张力大，质地较硬,局部皮肤温度高,可在短时间内迅速增长。近年来随着对该疾病的深入研究，发现KMS(KMP)的血管性肿瘤并不是婴幼儿血管瘤，而主要是卡波西样血管内皮细胞瘤和丛状血管瘤，李克雷等[5]也有其他类型血管瘤引起本病的相关报道。卡波西样血管内皮细胞瘤在病理上介于良、恶性之间，一些患者可能由于病变范围和部位缘故，未发生KMS(KMP),具体原因尚不明确。本病多为单发,亦可见少量多发病例。在彩超下见瘤体内血流信号极丰富，实验室检查显示血小板明显减少甚至合并全血细胞减少，凝血酶原时间 和活化部分凝血活酶时间延长。本病引起血小板减少的原因目前尚不清楚，发病机制有3种学说［6］：① 骨髓中巨核细胞成熟障碍，血小板形成减少。②网状内皮系统吞噬血小板作用增强。③血小板的利用和 破坏增加。目前认为主要是由于血管瘤或血管畸形内血管内膜异常，血流缓慢、淤滞而使凝血因子被激活，导致局部血栓形成,从而消耗大量血小板、凝血因子和纤维蛋白原,引起慢性消耗性凝血障碍。KMS(KMP)的治疗是临床上的一大难题，目前 尚缺乏单一有效的治疗方法,手术切除[7]、激素冲击 疗法、长春新碱化疗[8]、泼尼松+长春新碱联合治疗、硬化栓塞、干扰素[9]等在临床上都曾使用,因患者之间差异较大，疗效不一，病死率较高，有资料统计达20%~50%。激素冲击治疗是该类疾病治疗的首选方案，在提升血小板的同时，?可降低出血或弥散性血管内凝血的风险，同时可控制瘤体增长，促进肿块萎缩吸收。硬化栓塞治疗能减少瘤体内血液供应,滋养动脉栓塞可促使肿块萎缩吸收。联合多种方法治疗，可起到协同作用。应用聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张 ，取得了比较理想的效果[10,11]，药物在血管内注射后，可损伤内皮细胞，形成血栓并最终栓塞畸形血管 ，从而 起到破坏异常血管组织的作用[12]。药理试验证实，由于聚桂醇的化学作用，使瘤体内血管及周围黏膜组织产生无菌性炎症，1周后组织坏死，形成溃疡；10 d后肉芽组织形成，3~4周纤维化闭塞血管腔，形成一层致密的纤维组织，闭塞异常血管。当制成泡沫硬化剂时，空泡作用使硬化剂分子与血管壁接触面积增大，分子浓度保持稳定，泡沫易于滞留在血管内，在管腔内保持一定时间，对血液有驱逐作用；同时由于泡沫硬化剂注入后迅速在异常血管局部形成气栓，阻止了血液流动，促进管腔血栓形成，从而显著提高了硬化栓塞效果，并可大大减少药物用量。针对KMS(KMP)患儿血小板甚至全血细胞减 少，通过使用糖皮质激素，可提升血小板数量，促进 红细胞增殖、血红蛋白上升;联合聚桂醇泡沫剂栓塞 治疗,促进瘤体硬化、血栓形成，可以快速阻断瘤体 内血液流动，减少血小板的捕获和消耗，从而促进血 小板计数快速增加，瘤体萎缩吸收，最终促使瘤体早 期消退，病情痊愈。分析本组3例治疗无效患儿，其中1例为1岁8个月女性，系右大腿巨大病变伴血小板减少；另2 例患儿分别为8个月和11个月，曾在外院间断服用糖皮质激素，效果不佳。3例患儿均年龄偏大，对糖皮质激素治疗不敏感,经聚桂醇泡沫硬化治疗，瘤体部分缩小,但血小板计数一直没有明显回升,效果不佳。后期随访3例患儿，1例在外院行长春新碱化疗，初期病情部分缓解，后期再次出现肿块增长及血小板降低。第2例患儿瘤体持续增长，瘤体内出血后淤血面积快速增大，血小板计数长期低于20x109/L, 最终治疗无效而死亡。第3例患儿家属放弃治疗，至文章截稿时瘤体无明显进展及消退，血小板计数长期明显低于正常,但患儿生命体征平稳，目前未出现严重并发症。综合分析本组16例患儿的治疗效果，我们认为，糖皮质激素联合聚桂醇泡沫硬化栓塞治疗对低月龄KMS(KMP)患儿可快速控制病情发展,促进瘤体早期消退，降低糖皮质激素用量，以及由此带来的不良作用,值得临床应用。糖皮质激素的不良反应主要为类肾上腺皮质功能亢进综合征、消化性溃疡 、诱发或加重感染 、骨质松散等 ，激素不良反应的出现与用药剂量和服药时间有关。隔天、规律用药在保障激素有效作用的同时，尽可能减少副反应的发生，在血小板有效提升后，即逐步减少激素用量，合并应用钙剂可有效抵制对患儿骨质的影响，减少骨骼中的钙流失。本组病例均未发现明显激素副反应。聚桂醇硬化栓塞治疗的常见不良反应主要表现为色素沉着、静脉炎及表皮坏死和溃疡形成等。本组治疗在治疗期间共发生色素沉着3例，随后期瘤体逐渐吸收，颜色变淡；局部溃疡1例，经清创换药处理后愈合。瘤体浅表血管注射过程中可见粉红色泡沫在血管中流动，以泡沫剂适度充盈，瘤体表面由暗紫色变为 粉红色为宜，过度充盈至瘤体局部发白 ，则局部药物剂量过大，可致表皮坏死和溃疡发生；深部异常血管需在彩超下观察泡沫流动，适度充盈即可，谨防剂量过大或者定位不准确引起的深静脉血栓等风险。文献上已有聚桂醇泡沫硬化剂致静脉血栓形成或肺动脉栓塞等严重并发症的报道[13]，本组病例均采取小剂量、多部位、彩超直视下穿刺治疗，未出现相关严重并发症。《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》[14]建议聚桂醇用量控制在6~8 mL,常规应用40 mL以内的泡沫硬化剂,未见严重并发症发生。

  [参考文献]

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