甘肃科技纵横2018年（第47卷）第2期
内镜下局部注射聚桂醇治疗Dieulafoy病17例临床治疗效果分析
王鹏斌，薛迪强
（兰州市第二人民医院 消化内科，甘肃 兰州 730046）
摘要：
目的：观察临床使用聚桂醇局部注射治疗Dieulafoy病止血效果，以及并发症和预防。
方法：2014年1月～2017年7月兰州市第二人民医院（以下简称我院）17 例经胃镜明确诊断为上消化道Dieulafoy 病患者，首选局部注射聚桂醇治疗，术后观察，对于再出血患者行二次内镜下聚桂醇注射或钛夹夹闭，其中1例反复出血者，最终行外科手术治疗。
结果：行局部注射治疗后即时止血率达100%，48 小时止血率为94%，三月内止血率为82%。并发症主要是术后发生浅表溃疡，少数患者有腹痛及发热，经治疗后均取得良好效果。
结论：内镜下局部注射聚桂醇是治疗Dieulafoy病一种简单有效的方法，具有止血可靠、止血率高、并发症轻、复发率低特点，但远期（半年以上）复发率尚不可知。
关键词：
Dieulafoy病；聚桂醇；溃疡
文献编号：
DOI:10.3969/j.issn.1672-6375.2018.02.026
Dieulafoy病是上消化道出血的少见病因，1884年由Gall首次报道，后因法国医生Dieulafoy报道了3例因胃动脉破裂致上消化道大出血死亡患者，提出本病系胃浅表溃疡引起的胃动脉破裂，才以其名字命名。
Dieulafoy病最初认为主要见于食管与胃连接处6cm以内。近年来发现病灶部位可遍及全消化道，如食管、胃、幽门、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、胆囊等部位，甚至可发生于消化道外如支气管。本病发病年龄平均为50岁，男女之比为3.2∶1。患者以间歇性或反复呕血、解柏油样便为主要症状。由于起病急骤，常无先兆，病死率可达80%，近年来随着内镜技术的不断发展，目前内镜已成为诊断及治疗Dieulafoy病首选。以往所采用局部注射1/10000肾上腺素的方法，因复发率高临床应用少，近年来随着硬化剂广泛使用，采用硬化剂注射治疗Dieulafoy病方法也逐渐开展起来，通过对我院内镜下硬化剂注射治疗Dieulafoy病回顾分析，总结评价硬化剂局部注射疗法的疗效及并发症的发生率，现报告如下。
一、 资料与方法
1.1临床资料
从2014年1月～2017年7月，对我院收治Dieulafoy病患者17例，其中男性13例，女性4例，年龄在19～67岁之间，平均年龄48.5岁，其中病灶位于贲门1例，胃底6例，胃体4例，胃窦2例，十二指肠球部3例，毕II式术后吻合口1例。术前所有患者均有不同程度呕血或解柏油样便病史，排除因其他原因导致的上消化道出血，经胃镜检查确诊为Dieulafoy病。内镜诊断标准为：（1）观察≤3mm微小粘膜缺损或正常粘膜合并有动脉喷射性出血。（2）在微小粘膜缺损或正常粘膜中凸起血管或裸露血管头，伴或不伴活动性出血。（3）在微小粘膜缺损或正常粘膜中出现新鲜的点状血凝块附着[1]。
1.2 治疗器械
胃镜为奥林巴斯GIF-H260AI、GIF-H260Z、GIF-HQ290、注射器为奥林巴斯23G或25G针长4mm注射针（NM-200L-0425或NM-200L-0423）、陕西天宇制药厂产聚桂醇（10ml/支）。
1.3 治疗方法
所有患者行内镜治疗前建立静脉通道，行补液、止血、抑酸、吸氧等治疗，对血红蛋白＜70g/L者行内镜检查前输血，经治疗后无失血性休克表现。均在入院24h内行胃镜检查。所有患者均履行术前告知义务并签署相关治疗同意书，均采用无痛胃镜形式检查。进镜后对胃腔内积血冲水吸引，充分暴露粘膜明确出血病灶，按诊断标准确定为Dieulafoy病后，在裸露血管根部粘膜下，距离病灶中心1cm范围内，分2～5点注射聚桂醇，总量不超过10ml，局部可见病灶周围粘膜隆起发白，再注水冲洗病灶后观察，确认停止活动性出血或观察无新的出血灶后停止治疗退镜，术后禁食24h，给予抑酸、保护粘膜、补液治疗。观察大便性状及有无再发呕血情况，确定未复发者7日内复查胃镜，明确止血成功率及溃疡并发症等发生率。
二、 结果
2.1 治疗效果
17例患者在行第一次内镜下聚桂醇注射治疗后，即时止血率达100%，48h止血率达94%，3月随诊止血率达82%。有1例患者出现术后48h内再出血，3月内有3例患者二次出血，其中2例反复出血者，最终行外科手术治疗。二次以上治疗采用继续注射聚桂醇或金属钛夹治疗（视溃疡面愈合情况而定）。
2.2 并发症
术后8h内2人出现腹痛症状，给予抑酸及止痛等对症治疗后24h内缓解，再无腹痛发作。术后24h内1人出现发热症状，最高体温达38.8℃，急查血常规、C反应蛋白、PCT均有不同程度异常，给予抗菌素治疗48h后症状消除，再无复发。7日后复查时16例接受治疗的患者（其中1例患者因反复出血行外科手术治疗，未接受复查），除4例外，其余均有不同程度粘膜溃疡形成，发生率达75%，溃疡面0.5~1.5cm不等，但均为浅表溃疡，最深达粘膜下层，其中有3例患者溃疡面与出血部位距离较远，距离病灶≥0.5cm。所有溃疡无穿孔及再出血发生。嘱患者出院后继续口服PPI制剂及铋剂治疗3周。3月后复查时，除2例手术病人外，其余11例患者溃疡面均已愈合。
三、讨论
本病发病机制尚不明确，目前认为，该病主要由于胃粘膜浅表溃疡下扭曲的胃恒径动脉发生硬化，血管顺应性降低，导致病变血管易破裂出血。正常情况下，胃壁动脉血管进入胃擘后分支逐渐变细，最终于黏膜层形成毛细血管网。但Dieulafoy病患者胃壁动脉血管壁并不逐渐变细，而是保持恒定管径，因而称为恒径动脉。Dieulafoy病病灶由发育异常恒径动脉和局部浅表溃疡构成，其病理主要表现为胃黏膜小动脉扩张及伴行静脉炎症病变，内膜增厚，破裂出血、血栓形成等。Dieulafoy病最初认为主要见于食管与胃连接处6cm以内。近年来发现病灶部位可遍及全消化道，如食管、胃、幽门、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、胆囊等部位，甚至可发生于消化道外如支气管。患者以间歇性或反复呕血、解柏油样便为主要症状。该病特点为起病急骤，常无先兆，病情凶险，间歇发作，难以治疗，老年男性多见，多数患者无先兆而突发大量呕血，解柏油样便或伴休克，无消化道既往病史，一旦处理不当易导致休克死亡，病死率可达60%～80%，目前由于内镜诊疗技术的发展及对该病认识逐渐深入，病死率下降至10%左右，死亡原因主要是盲目性非手术治疗，剖腹探查发现不了出血灶或盲目远端胃大部切除，导致患者死于失血性休克或多脏器功能衰竭[2]。
目前内镜已成为诊断及治疗Dieulafoy病首选，内窥镜检查对该病活动性出血病变的确诊率可高达74%～93.7%[3]，其他检查方法还有选择性腹腔动脉造影、同位素扫描、手术探查等。内窥镜检查以其操作简便、诊断率高、可同步治疗等特点而优于其他检查方法。内镜下对本病治疗方法包括常用药物喷洒法、局部注射法、机械止血法以及热凝固法，还有近年来使用橡皮圈套扎治疗方法等，上述方法疗效无显著差异，其中以局部注射药物及金属止血夹治疗方法较为常用，汉堡大学最先报道使用改良止血夹夹闭溃疡治疗经验[4]，该方法局部止血创伤小，无明显并发症，短期止血率较高，但夹子通常在1～3周内自行脱落后再发出血者较多。局部注射法以其效果确切、操作简便、起效迅速以及安全可靠等优点，受到了很多学者推崇[5]。以往所采用局部注射1/10000肾上腺素止血方法，因短期复发率高而临床应用受限。随着硬化剂广泛使用，采用硬化剂注射治疗Dieulafoy病方法也逐渐开展起来。我科内镜下硬化剂注射治疗Dieulafoy病回顾分析，可以评价硬化剂注射疗法疗效及并发症的发生率提供一种方法。
采用内镜下硬化剂治疗是患者“创伤小、获益大”的现代微创技术[6]。聚桂醇是2008年10月以来我国研发上市的一种新型硬化剂，主要应用于静脉曲张、静脉畸形、血管瘤、内痔、囊肿性疾病等硬化治疗，多用于血管内或瘤体内注射，安全性已被国际医疗界所公认[7]。而我院采用血管周围粘膜下注射治疗Dieulafoy病，出于以下两方面考虑，一是血管旁或血管腔多点注射聚桂醇，每次1～2ml为宜，可直接损伤血管内皮，促进血栓形成，黏附于注射部位血管内，继而产生炎性病变和组织纤维化，纤维化条索代替病理性血管，导致病理性血管永久闭塞从而达到硬化目的，但每次不能注射过多，以免硬化剂进入动脉主干，形成游离血栓而造成远端栓塞；另一方面，恒径动脉属直径≤3mm的微小动脉，较难将硬化剂直接注入血管。用注射硬化剂方法治疗Dieulafoy病在于将聚桂醇注入破损血管周围粘膜后，造成局部粘膜坏死而破坏粘膜屏障作用，形成局部炎症刺激，胶原沉积，造成瘢痕挛缩[8]，局部粘膜增生，形成新的粘膜上皮覆盖血管，重新包裹裸露血管而达到预防出血目的。聚桂醇有破坏粘膜屏障作用，这也是导致术后溃疡形成主要原因，那么这种溃疡形成本身存在出血风险，如何降低此类并发症发生值得思考。研究表明不在同一部位重复注射则可有效避免硬化部位发生溃疡出血的风险[9]。我科在治疗中也发现多点注射、小剂量注射（每点≤2ml）、浅层注射（一般不超过粘膜下层）也可较好预防术后溃疡发生。
通过对我科17例Dieulafoy病采用局部注射聚桂醇治疗临床效果分析，该法操作简便易行，具有止血可靠、止血率高、并发症少、复发低特点，为临床诊治提供一种新思维和方法。
