《中国医师杂志》2019年3月第21卷第3期

  超声引导下经皮穿刺置管引流联合聚桂醇泡沫硬化治疗肝囊肿的临床疗效

  高志玲1 何峥1 吴凡1 张鑫2 高月求2

  【1上海中医药大学附属曙光医院超声诊断科 201203; 2上海中医药大学附属曙光医院肝病科 201203】

  摘要：

  目的：评价超声引导下经皮穿刺置管引流联合聚桂醇泡沫硬化治疗肝囊肿的临床疗效及安全性。

  方法：回顾性分析2013年2月至2017年2月期间本院收治82例肝囊肿患者的临床资料。患者分为对照组42例，观察组40例，对照组患者采用引流联合1%聚桂醇硬化治疗，观察组患者采用引流联合聚桂醇泡沫硬化治疗。分别于术后1、3、6、12个月进行随访，比较两组疗程和用药剂量、疗效等情况。

  结果：所有患者均完成治疗后12个月的随访，囊肿均有不同程度缩小，对照组治愈率达88.1%，观察组治愈率达95.0%，两组比较差异有统计学意义( P＜0.05) ;观察组治疗次数较对照组明显缩短(P＜0.05)，用药剂量较对照组明显减少(P＜0.05)。

  结论：超声引导下经皮穿刺置管引流联合聚桂醇泡沫硬化治疗肝囊肿的疗效优于引流联合1%聚桂醇硬化的疗效，且安全可靠，具有良好的临床应用价值。

  关键词：

  超声检查; 导管，留置; 引流术; 聚多卡醇; 硬化疗法; 肝疾病; 囊肿

  文献编号：

  DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2019.03.036

  肝囊肿是常见的肝脏良性病变，多为先天性，正常人群中检出率为2.5%～5%［1］。较小且不引起临床症状的肝囊肿一般无需治疗，一旦囊肿增大而引起上腹部疼痛、腹部肿块、进食后饱胀不适、恶心等症状，甚至导致肝功能异常和消化道症状出现时，需要及时治疗。聚桂醇硬化剂已广泛用于肝囊肿的超声引导下经皮穿刺置管引流联合硬化剂治疗中，聚桂醇硬化剂可制备呈泡沫状，用于优化静脉疾病的治疗疗效。笔者回顾性分析在本院进行超声引导下经皮穿刺置管引流联合聚桂醇硬化治疗的肝囊肿患者的临床资料，比较聚桂醇泡沫硬化和聚桂醇原液硬化的临床疗效。

  一、 资料与方法

  1.1 一般资料

  选取2013年2月至2017年2月在本院超声科进行超声引导下经皮穿刺引流的82例患者，其中42例患者采用引流联合1%聚桂醇硬化治疗(对照组)，男12例，女30例，年龄39～83(61.1±8.7)岁，囊肿直径5.0～14.9(8.05±2.60)cm;40例患者采用引流联合聚桂醇泡沫硬化治疗(观察组)，男15例，女25例，年龄47～82(60.3±9.1)岁，囊肿直径3.9～13.0(8.11±2.07)cm。两组患者年龄、性别、囊肿直径比较，差异无统计学意义(P＞0.05) 。

  1.2 仪器、器材和药品

  采用Esaote MylabTwice、Esaoteclassic、Hitachi HI Vision Preirus 彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率为3.5MHz。穿刺器材选用 PBN Medical DenmarkA/S 引流导管及穿刺导入系统( 商品名: Skater－，规格型号:7Fr，丹麦) 。硬化剂用国产1%聚桂醇注射液( 国药准字H20080445，陕西天宇制药) 。

  聚桂醇泡沫硬化剂制备方法: 根据Tessari法制作泡沫硬化剂，均采用现用现配。将三通连接管与两个20ml注射器呈90°相连，两个注射器分别注入聚桂醇注射液和空气( 消毒或过滤空气) ，液气比为1∶2，通过三通连接管反复推注至聚桂醇注射液与空气混匀呈泡沫状。

  1.3 术前准备

  所有患者均住院治疗，术前1～2d行肝肾功能、血常规、血糖、凝血功能检查，术前完善心电图、胸片、腹部超声、增强CT或MRCP检测，排除囊肿感染、肿瘤性病变、寄生虫病、胆管瘘形成等，并了解囊肿周围有无较大血管、胆管等，询问患者有无高血压病史及糖尿病病史等，术前行超声检查确认合适的、安全的进针路径。术前半小时测血压、心率脉搏。向患者及家属说明治疗目的、可能存在的风险、并发症及相应的处理措施以及术后有关注意事项，签署超声介入治疗手术知情同意书。

  1.4 治疗方法

  患者取平卧位或者左侧卧位，穿刺前常规彩色超声明确囊肿位置、数目、大小，进行呼吸运动配合训练，嘱患者屏气，并保持每次屏气程度一致，设定穿刺路径及穿刺点，并在皮肤上相应位置做好标记。穿刺点以囊肿离皮肤最近并有一定厚度的肝组织，又避开邻近脏器和大血管、胆管的部位为最佳。术区皮肤碘伏消毒、铺无菌巾，超声探头用无菌探头套包裹好置于术野，用2%利多卡因5～10ml穿刺点附近软组织至肝脏包膜逐层浸润麻醉，用尖刀片在进针点做一宽约0.3～0.4cm切口，在超声实时引导下用7Fr的Skater引流套管针穿刺，穿刺时嘱患者屏气，穿刺针快速穿刺进入囊腔中央或囊腔下1/3处，退出针芯，将套管留置于囊肿内，并内固定，外接三通，抽吸囊液，留样做生化和细菌培养，常规送脱落细胞检查排除肿瘤性病变。抽尽囊液后生理盐水反复冲洗囊腔，至抽出液澄清。对照组直接将1%聚桂醇注射液注入囊腔，观察组将聚桂醇空气泡沫注入囊腔，保留1/5～1/3体积囊液量，总量≤50ml。术后拔出套管。术中严密观察患者生命体征，密切观察囊肿及周围变化情况。术后观察30min，无出血和不适后送回病房。

  1.5 术后处理及随访

  术后监测患者生命体征，观察有无腹痛及出血等并发症，卧床休息6h。嘱患者适当翻身，使硬化剂与整个囊壁充分接触。所有患者治疗结束后 1、3、6、12个月行腹部超声检查，观察囊肿直径、体积变化情况。

  1.6 疗效判断

  根据腹部超声精确测量囊肿大小，与治疗前比较，进行疗效评定。治愈: 囊肿彻底消除; 好转: 囊肿缩小≥50% ; 无效: 囊肿缩小＜50%或无变化或增大。总有效率为治愈率和好转率之和。

  1.7 统计学处理

  采用SPSS21.0统计学软件进行统计学处理。治疗次数、用药剂量等计量资料以-x±s表示，采用t检验，临床疗效等计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

  二、 结果

  2.1 两组患者治疗次数和用药剂量的比较

  对照组和观察组患者均一次穿刺置管成功。两组治疗次数、用药剂量比较差异有统计学意义( P＜0.05) 。见表1。

  2.2 两组患者治临床疗效比较

  术后 1、3、6 个月随访，所有患者的囊肿均有不同程度缩小，治疗12个月后，观察组总有效率为95.0%，明显高于对照组的88.1%( χ2= 4.39，P=0.04) 。见表2。

  2.3 不良反应

  治疗后，所有患者均未出现出血、刺激性、剧烈疼痛等不良反应; 随访12个月后，所有患者均未出现黄疸、感染、休克及其他严重的并发症。

  三、 讨论

  单纯性肝囊肿是一种临床较常见的肝脏良性肿瘤，肝囊肿的发病机制目前尚不十分清楚，一般认为是先天性，主要是因为肝内迷走胆管、淋巴管在胚胎时期发育障碍或局部淋巴管炎性上皮增生阻塞导管，导致管腔内分泌物潴留所致。肝囊肿生长缓慢，预后良好。通常较小的囊肿不会对机体造成明显的影响，若无明显症状，可不予以治疗。如果囊肿体积较大或者出现严重的不良反应，应及时进行治疗［2］。传统治疗方法是外科手术，如囊肿开窗术、囊肿切除术、部分肝叶切除术等［3］，但手术损伤大，预后时间较长。近年来随着影像诊断水平不断提高及微创介入技术的迅速发展，超声引导下介入治疗成为临床非手术治疗单纯性肝囊肿的一种较好的治疗方法［4］，可用于治疗单或多发单纯性肝囊肿且有临床症状或者直径＞5cm、囊肿与肝内胆管不相通、有症状的多囊肝且无严重并发症和合并症等患者。

  单纯囊肿穿刺抽液的方法不能破坏囊肿内壁上皮细胞的分泌功能，复发率高，联合硬化治疗可明显增强疗效，减少复发率。目前超声引导下穿刺抽液联合硬化剂治疗肝囊肿在临床上得到较广泛应用［5］。囊肿硬化治疗是将硬化剂注入囊腔，药物的化学作用刺激囊壁，使囊壁上皮细胞变性、脱水、坏死，并产生无菌性炎症，纤维组织增生，从而使囊腔粘连、缩小、闭合，逐步吸收并消失。传统的硬化剂无水乙醇效果好，但部分患者不能耐受局部刺激反应，并出现心悸、头晕等醉酒样症状，从而影响了其临床使用价值［6］。聚桂醇又名为聚多卡醇、乙氧硬化醇，化学名为聚氧乙烯月桂醇醚，是一种新型的血管硬化剂，是国际公认的目前应用最为广泛的硬化治疗药物。其能够使囊肿内壁具有分泌功能的内皮细胞出现无菌性炎症，发挥粘连以及闭合囊腔的作用。因此超声引导下经皮穿刺置管引流联合聚桂醇硬化治疗肝囊肿的创伤小、过敏反应低、无刺激性、恢复快、预后好，在临床中得到广泛应用［7］。聚桂醇以泡沫状硬化剂的方式注射治疗，能够明显减少使用剂量［8］，同时聚桂醇具有一定麻醉作用，硬化作用更加温和，效果持久，疗效明显，安全性高［9］。

  本研究表明超声引导下经皮穿刺置管引流联合聚桂醇泡沫硬化治疗肝囊肿的疗效( 总有效率为95.0%) 明显优于引流联合聚桂醇硬化治疗的疗效(总有效率为88.1%) ，且对于抽出囊液量相等的情况下，聚桂醇泡沫硬化较单纯使用聚桂醇原液硬化的用量明显减少，大大降低了治疗成本。本研究所有患者在聚桂醇硬化治疗中均未出现刺激性、剧烈疼痛等不良反应，随访后无感染等并发症的发生，进一步肯定了聚桂醇的低过敏反应、无刺激性等优点。超声引导下穿刺引流能实时动态监测操作过程，操作安全简便、创伤小、恢复快，疗效显著，能大大缩短患者住院时间; 本研究结果表明超声引导下经皮穿刺置管引流联合聚桂醇泡沫硬化是治疗单纯性肝囊肿的一种较好的方法，在临床上有重要意义，值得推广应用。