《中国内镜杂志》2024年5月 第30卷第5期

  内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗Ⅲ度内痔的临床效果

  杨月华,黄理,姚朝光,蓝婧,黄佳

  (河池市人民医院 消化内科,广西 河池 547000)

  摘要:

  目的:探究内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗Ⅲ度内痔的临床效果。

  方法:选取2019年1月-2022年8月该院收治的Ⅲ度内痔患者100例,采用随机数表法分为对照组 (50例,采用套扎术治疗) 和研究组 (50例,采用内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗),比较两组患者临床疗效、术后恢复相关指标、肛管静息压、肛管最大收缩压 (AMSP)、痔核脱垂程度和术后并发症发生率。

  结果:研究组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05);术后,研究组疼痛评分、创面出血评分、痔核脱垂程度评分和肛门水肿评分低于对照组,差异均有统计学意义(P < 0.05);术后,两组患者肛管静息压和AMSP较术前明显降低,且研究组低于对照组,差异均有统计学意义(P < 0.05)。

  结论:内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗Ⅲ度内痔,效果显著,可促进患者术后恢复,改善肛肠动力学状态,减轻痔核脱垂程度,安全性好。

  关键词:

  内镜硬化剂注射术 ;套扎术 ;内痔 ;痔核脱垂 ;肛管静息压

  内痔是常见的直肠肛管疾病,其发病机制复杂,病因尚未完全明确。有研究[1]发现,内痔发病率逐年增加,患者常有便血、瘙痒和肛门坠胀感等临床表现。近年来,治疗痔疮的方法在不断完善。其中,痔疮套扎术是目前临床上比较流行的手术方式,其具有手术简便和术后并发症少等优点。郑由周等[2]研究发现,内镜内痔套扎术治疗效果显著,可缩短康复时间,且明显降低了术后并发症发生率。内镜硬化剂注射术也是治疗内痔的方法之一。吕美光等[3]研究发现,内镜下硬化剂治疗能明显降低内痔患者术后并发症发生率。杨义超等[4]研究发现,分别采用内镜硬化剂注射术与套扎术治疗Ⅱ度内痔患者时,均能取得较好的疗效,可明显减轻患者的临床症状。目前,有关内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗内痔的临床研究较少。因此,本研究主要探讨内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗Ⅲ度内痔的临床疗效,以期为临床提供新的研究方案。

  一、资料与方法

  1.1 一般资料

  通过随机数表法,将2019年1月-2022年8月本院收治的100例Ⅲ度内痔患者分为对照组和研究组。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。见表1。

  纳入标准:经肛肠镜检查确诊,符合《中国痔病诊疗指南 (2020)》中的诊断标准[5];病变分级为Ⅲ度;患者了解本研究,并自愿参加。排除标准:合并恶性肿瘤者;对本研究所使用的试剂过敏者;免疫功能缺陷者;精神状态不正常者;中途退出者;合并炎症性肠病者;凝血功能障碍者;伴有肛周感染性疾病者 。本研究经医院伦理委员会批准 , 批件号 :20181127,研究对象均知情同意,并书面确认。

  1.2 治疗方法

  1.2.1 对照组  采用内镜内痔套扎术治疗。术前行肠道清洁,局部麻醉后,润滑肛门和套扎圈,插入胃镜后注气,使直肠肠管扩张,采用倒镜方法观察内痔部位,负压吸引器套扎内痔组织,用丝线将痔核扎住,使痔核发生坏死并脱落。

  1.2.2 研究组  采用内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗。置入内镜注射针后,于痔核区域精准注射适量聚桂醇注射液 (批准文号:国药准字 H20080445,生产厂家:陕西天宇制药有限公司,规格:10 mL∶100 mg)[6],然后行内镜内痔套扎术(同对照组)。

  1.2.3 术后处理  两组患者术后禁食 1 d,从流食、半流食和软食过渡,并使用抗生素治疗,以预防感染。

  1.3 观察指标

  1.3.1 临床疗效 术后 1 个月评价临床疗效[7]。治愈:术后脱垂和出血等不适症状消失,创口愈合,内痔完全消失;好转:患者临床症状得到一定改善,创口有一定程度的愈合,内痔脱垂至少减少1个等级;无效:患者未达到上述标准,或症状和体征好转,但在随访期内又再次发作。总有效率 = (治愈+好转)/总例数×100%。

  1.3.2 术后恢复情况  1) 创面出血评分:于术前和术后1个月评估,从出血量 (0分:无出血;1分:纸巾有血;2分:便池有血;3分:内裤有血)、出血频率 (0 分:无出血;1 分:出血每年至少 1 次;2分:出血每个月至少 1 次;3 分:出血每周最少 1次) 和是否出现贫血 (0 分:不贫血;1 分:不需要输血;2 分:需要输血) 等方面进行评价,总分为 0～18 分,评分越高,说明创面出血量越大[8];2) 术后疼痛评分:于术前和术后 1 个月评估,通过视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS) 评估疼痛程度,总分10分,分值与疼痛程度呈正比[9];3) 肛门水肿评分:于术前和术后1个月评估,评估术后肛门出现水肿的情况,0分为无水肿,1 分为肛门水肿面积 < 1/4 肛周面积,2 分为肛门水肿面积在肛周面积的 1/4～1/2,3 分为肛门水肿面积 > 1/2 肛周面积。

  1.3.3 肛肠动力学指 标  于术前和术后 1 个月评估,采用带有气囊的测压导管,检测患者肛管静息压和肛管最大收缩压 (anal canal maximum systolic pressure,AMSP)。

  1.3.4 痔核脱垂程度  参考李程等[10]研究中的方法,评估患者痔核脱垂程度。0分为无不适感,1分为痔核时而脱垂,2分为痔核时常脱出。

  1.3.5 术后发生并发症  观察术后3个月并发症发生情况,包括:便血、尿失禁和尿潴留等,密切关注患者是否出现并发症,并记录相应的例数。

  1.4 统计学方法

  通过 SPSS 25.0 统计软件分析数据。计数资料以例(%)表示,比较行χ2检验;计量资料以均数±标准差(-x±s)表示,比较行t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

  二、 结果

  2.1 两组患者疗效比较

  研究组总有效率 (100.0% 和 88.0%) 高于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。

  2. 2 两组患者术后恢复情况比较

  术后,研究组创面出血评分、疼痛评分和肛门水肿评分明显低于对照组,差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表3。

  2. 3 两组患者肛肠动力学指标比较

  术前，两组患者肛管静息压和AMSP比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；术后，两组患者肛管静息压和 AMSP 明显较术前降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

  2.4 两组患者术后痔核脱垂程度评分比较

  对照组术后痔核脱垂程度评分为 （0.81±0.17）分，明显高于研究组的 （0.52±0.09） 分，差异有统计学意义（t = 10.66，P < 0.05）。

  2.5 两组患者术后并发症比较

  两组患者并发症总发生率 （8.0% 和 10.0%） 比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

  2.6 典型患者

  2.6.1 典型病例 1  患者 男，46岁，采用内镜内痔套扎术治疗。套扎前，倒镜于肛门左侧、右前和右后，可见内痔形成，表面红色征阳性，痔核直径6～10 mm，伴子痔形成，治疗后痔核明显消退。见图1。

  2.6.2 典型病例 2  患者 男，43岁，采用内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗。治疗前倒镜于肛门左侧、右前和右后，可见内痔形成，表面红色征阳性，痔核直径8～12 mm，伴子痔形成，治疗后痔核明显消退。见图2。

  三、 讨论

  发生于齿状线以上位置的痔疮为内痔，其发病率较高，严重影响患者的生活质量[11]。内痔的主要症状为：排便异常、肛周有分泌物和肛门肿块等。目前，关于内痔的治疗方法有：药物坐浴、硬化剂注射和胶圈套扎术等。王军民等[12]研究发现，内镜下套扎术治疗内痔效果显著，可提高患者生活质量，安全性好。吴峰等[13]研究发现，对Ⅱ度和Ⅲ度内痔患者而言，聚桂醇硬化剂注射比内镜下套扎术治疗的效果更明显，能够明显降低内痔患者术后并发症发生率和内痔复发率，有助于改善患者的预后。陈苏阳等[14]研究发现，内镜下套扎联合泡沫硬化剂注射治疗，能够明显改善Ⅱ度和Ⅲ度内痔患者的临床症状，促进患者术后恢复，安全性好。套扎术治疗有症状的Ⅱ度和Ⅲ度内痔患者，有效性较高。而Ⅲ度患者比Ⅱ度患者更易复发，且Ⅲ度内痔通常体积较大，难以回纳，易发生嵌顿性水肿，出现肛门坠胀、疼痛和潮湿等症状，严重时还会有血栓形成。因此，本研究旨在探讨内镜硬化剂注射术联合套扎术，对Ⅲ度内痔患者的临床疗效、术后恢复相关指标、肛肠动力学指标及痔核脱垂程度的影响。

  内镜硬化剂注射术治疗痔疮已在国内许多医院开展，该技术的术后护理简便，患者恢复快。王文平等[15]研究发现，借助透明帽辅助内镜注射聚桂醇泡沫硬化剂，治疗出血性内痔，效果确切，能够降低患者术后并发症的发生率。王玲玲等[16]研究发现，内镜下亚甲蓝联合硬化剂注射治疗直肠异位静脉曲张出血患者，效果显著，安全性好。冀春丽等[17]研究证实，硬化剂注射术有助于加快重度混合痔患者的术后恢复。痔疮套扎术是一种传统的痔结扎疗法，操作简单。刘菀莹等[18]研究发现，弹力线套扎术治疗内痔患者，效果确切，能够减轻患者疼痛，缩短创面恢复时间和住院时间。王郝嘉等[19]研究发现，消痔灵注射液联合自动套扎术，可明显提高内痔或混合痔的临床治愈率。本研究中，对照组总有效率低于对照组，且两组并发症总发生率无差异，这说明：内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗内痔，效果优于单独使用套扎术，且内镜硬化剂注射联合套扎术也有较高的安全性，值得在临床上进行推广。这可能与套扎压迫作用下，更有助于硬化剂发挥促肉芽组织形成的作用，以及加速创面愈合有关。

  套扎术治疗Ⅱ度和Ⅲ度内痔的效果明显，能够减轻患者痛苦，加快恢复时间[20-21]。也有学者[22]指出，内痔套扎术联合外痔切除术，可明显降低Ⅱ度到Ⅳ度混合痔患者的疼痛评分、肛管静息压和AMSP。本研究结果发现，术后，研究组创面出血评分、疼痛评分、肛门水肿评分、肛管静息压、AMSP和痔核脱垂程度评分均明显低于对照组；与上述研究[22]结果类似。其原因可能是：聚桂醇有一定麻醉效果，可促纤维化[23]；在套扎前先注入硬化剂，管处于闭塞状态可以使痔内血，痔周围组织纤维化，减轻了因肌层被套扎或过度牵拉所致的内脏神经疼痛程度，减少了出血量，从而改善患者肛肠动力学状态，有助于加快患者恢复。

  综上所述，内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗内痔，可改善患者的肛肠动力学状态，减轻痔核脱垂程度，加快患者恢复，疗效确切，且安全性较高，具有一定的应用价值。但本研究的样本量较小，未进行多中心验证，且未对医疗费用进行分析，有待下一步进行多中心、大样本量的研究来佐证。