《吉林医学》2021年8月第42卷第8期
药物辅助内镜治疗对Le,g型食管胃静脉破裂出血的疗效研究
王志化1,程兆明1,曹亮1,张炜1,李峰2
( 1. 江苏大学附属医院消化科,江苏 镇江 212000; 2. 江苏大学附属医院胸外科,江苏 镇江 212001)
摘要:
目的:回顾性分析药物辅助内镜治疗( 改良三明治注射法联合食管静脉曲张套扎) 对 Le,g 型食管胃静脉破裂出血的疗效研究。
方法:选取 2013 年 1 月～2020 年 4 月收治的食管胃静脉曲张破裂出血患者 88 例,仅予以药物治疗为对照组( n = 44) ,药物治疗后接受内镜下治疗为联合治疗组( n = 44) 。观察两组患者的急诊止血率,再出血率和病死率。
结果:对照组和联合治疗组急诊止血成功率分别为 88. 64%和 100%,差异有统计学意义( P = 0. 021) ,对照组早期再出血率及迟发型再出血率分别为 13. 64%、31. 82%,联合治疗组分别为 2. 27%和 2. 27%,差异有统计学意义( P 值分别为 0. 049,0. 000) ,对照组病死率为 13. 64%,而联合治疗组为 0,差异有统计学意义( P = 0. 011) 。
结论:药物辅助内镜治疗对 Le,g 型食管胃静脉破裂出血安全有效。
关键词:
食管胃静脉曲张; 肝硬化; 组织黏合剂; 聚桂醇; 静脉套扎
食管胃静脉曲张破裂出血( esophageal and gastric variceal bleeding,EGVB) 是肝硬化失代偿期最致命的并发症之一,病情凶险,死亡率高[1]。通过内镜检查可以清楚地观察到静脉曲张的位置( L) 、直径( D) 和危险因素( Rf) [2],根据 LDRf 分类方法,以食管曲张静脉与胃曲张静脉相通型( Le,g 型) 最为多见[3-4]。内镜下治疗 EGVB 方法包括硬化剂,套扎( EVL) 和钳夹法及组织胶,通过药物辅助内镜下治疗可显著提高内镜治疗的成功率[2]。本研究采用改良三明治注射法( 硬化剂+组织胶+硬化剂) 治疗胃静脉曲张,EVL 治疗食管静脉曲张,回顾性分析 88 例 Le,g 型 EGVB 患者的病历资料,比较药物和药物辅助内镜治疗对 Le,g 型 EGVB 治疗的有效性和安全性。现报告如下。
一、资料与方法
1. 1 一般资料
回顾分析 2013 年 1 月 ～ 2020 年 4 月我院消化科确诊为肝硬化伴食管胃底静脉曲张的 88 例 患 者,纳入标准: ①所有患者均符合中华医学会肝病学分会《肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南》的 诊 断 标准[2]( 以下简称为指南) ,本次研究经过本院医学伦理委员会同意; ②食管胃静脉曲张符合类型均为 Le,g 型。排除标准: ①存在肝性脑病,心肺功能无法耐受手术及麻醉; ②腹部增强 CT 扫描诊断存在胃肾分流及脾肾分流; ③区 域 性门脉高压引起的 EGVB; ④食管曲张静脉直径> 2 cm 的 患者。入选的 88 例 患 者 中,男 48 例,女 40 例,年 龄 31 ～ 86 岁,平均( 61. 68 ± 13. 60) 岁。乙型肝炎及丙型肝炎后肝硬化患者 45 例,血吸虫性肝硬化患者 18 例,酒 精 性 肝 硬化患者 6 例,原发性胆汁性肝硬化患者 5 例,其 他 原 因 的肝硬化患者 14 例。Child Pugh A 级 12 例,Child Pugh B 级 66 例,Child Pugh C 级 10 例。拒绝行内镜下治疗的 44 例患者为对照组,行内镜下治疗的 44 例患者为联合治疗组,两组患者的资料比较,差异无统计学意义( P> 0. 05) ,具有可比性。
1. 2 手术设备
GIF-XQ260 型电子胃镜( 奥林巴斯公司) 治疗器械为波士顿科学注射针 ( 23G) 、七环静脉套扎器( 波士顿科学公司) ,组织胶为 α-氰基丙烯酸正丁酯( 北京康派特医疗器械有限公司) ,硬化剂为聚桂醇注射液( 陕西天宇制药有限公司) 。
1. 3 治疗方法
1. 3. 1 对照组: 两组患者均根据《指南》予以药物治疗,监测生命体征及尿量,禁食,保持 2 条以上有效静脉通路抗休克,补充血容量,根据患者情况输血浆,降低门脉压力: 奥曲肽 25 μg /h 持续静脉泵入,抑酸、防治感染、纠正电解质酸碱平衡紊乱、防治肝性脑病。
1. 3. 2 联合治疗组: 在经过上述药物治疗出血稳定后,为防止再次消化道出血引起窒息,所有患者均在全身麻醉气管插管下进行内镜下治疗,先处理胃内曲张静脉,采用改良三明治注射法( 硬化剂 +组织胶+硬化剂注入曲张静脉) ,在胃内寻找靶曲张静脉,先使用聚桂醇注射液填充注射针排除空气,刺入曲张静脉内回抽见血,注入聚桂醇注射液 2～ 5 ml,再快速注射组织胶 0. 5～ 1. 0 ml( 根据静脉曲张严重程度决定组织胶的注射量) ,最后注入聚桂醇注射液 2 ～ 5 ml,注射完毕后轻压几秒,观察穿刺点有无出血及曲张静脉有无固化。重复此操作处理未固化及胃内剩余的曲张静脉。食管静脉曲张采用套扎治疗,使用波士顿公司的七环套扎器,自齿状线上方 1 ～ 2 cm处开始自下而上螺旋式进行结扎,找到曲张静脉并将其定位在视野中央,对曲张静脉做持续的吸引,待曲张的静脉被吸入套扎帽,可见红色满屏征,顺时针转动触发手柄,将套扎圈放出,相邻结扎点距离约 2 cm 左右。
1. 3. 3 术后治疗: 术后继续禁食 1 d,之后由流质逐渐向半流质过渡,卧床休息,营养支持,继续质子泵抑制剂和奥曲肽治疗,随访期若无禁忌根据患者的情况予以普萘洛尔降低门静脉压力、抑酸、保肝、利尿等治疗。
1. 4 疗效评定标准
止血成功: 患者治疗 72 h 内，生命体征稳定，无呕血表现，黑便逐渐成形转黄。止血失败: 患者治疗72 h 内，血压和心率发生波动，呕血和便血仍然持续，在未输血的情况下血红蛋白下降 30 g /L 以上，对照组需行三腔二囊管压迫止血治疗，联合治疗组需再次进行内镜下治疗。早期再出血: 出血控制后 72 h ～ 6 周内出现活动性出血; 迟发性再出血: 出血控制 6 周后出现活动性出血。
1.5 观察指标
急诊止血率( 72 h) 、早期再出血率( 1 个月) ，迟发型再出血率( 3 个月) 及病死率和继发感染率。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 21. 0 软件进行数据处理。计数资料以率( %) 表示，两组间比较采用 χ2 检验。P＜0. 05 为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 两组的急诊止血成功率比较
对照组急诊止血成功率为88. 6%( 39 /44) ，联合治疗组成功率达 100%，对照组和药物联合内镜治疗组急诊止血成功率比较，差异有统计学意义( χ2 = 5. 301，P= 0. 021) 。
2.2 两组的早期再出血率和迟发型再出血率及病死率比较
对照组早期再出血率及迟发型再出血率分别为 13. 64%、 31. 82%，联合治疗组分别为 2. 27%和 2. 27%，联合治疗组的早期和迟发再出血率较对照组均显著降低，差异有统计学意义( P 值 分 别 为 0. 049，0. 000) ，3 个月内对照组病死率为13. 64%，而联合治疗组为 0，差异有统计学意义( P = 0. 011) 。见表 1。
2.3 两组患者继发感染率比较
对照组中 6 例患者继发呼吸道感染，联合治疗组中 9 例患者继发呼吸道感染，差异无统计学意义( χ2 = 0. 723，P= 0. 395) 。
三、讨论
食管胃静脉曲张破裂出血( EGVB) 是肝硬化最常见最致命的并发症，门静脉高压症是 EGVB 发生的主要原因，门静脉血流的受阻，在门脉血管及其属支血管会形成侧支循环，而食管胃静脉是门脉最重要的侧支，随着门静脉高压症的加重最终导致 EGVB［5］。本研究结合药物、组织胶、硬化剂、EVL 各自治疗的优势，探讨药物辅助内镜治疗对 Le，g 型 EGVB 治疗的有效性和安全性。
有研究显示奥曲肽、生长抑素及特利加压素在控制急性出血中，疗效相当［6－7］，本研究对照组降低门静脉压力的药物为奥曲肽，是生长抑素类似物，发现对照组急诊止血成功率为88. 64%，但药物的缺点是无法长期维持给药，对照组中相比联合治疗组患者的再出血率及病死率明显增加，本研究采用药物联合改良三明治( 硬化剂+组织胶+硬化剂) 加 EVL 的治疗方法，利用早期药物较高的止血成功率的优点，出血稳定后，再行内镜下的治疗，以免术中出血及胃腔残留血液影响操作视野，保证了内镜下治疗的安全和有效性。胃静脉曲张比食管静脉曲张更加粗大，组织胶可以快速封堵静脉腔，以往采用碘油+组织胶+碘油的三明治夹心法治疗胃静脉曲张［8］，但这种方法容易引起异位栓塞。而硬化剂血管内注射可使得血管内皮破坏，形成血栓伴静脉炎性反应，改良三明治法可以结合硬化剂和组织胶各自的优点使得曲张静脉消失，再通过EVL 的方法，使被套扎的食管曲张静脉继发成血栓，腐烂脱落形成溃疡，从而治疗 Le，g 型 EGVB。
本研究所有入选患者术前均行腹部增强 CT 检查排除胃肾分流和脾肾分流，因胃肾分流或脾肾分流多发生于胃底静脉曲张患者，发生率为 60% ～ 85%，在该部位注射组织胶容易发生肺、脑、冠状动脉等部位的异位栓塞，导致致命性的严重后果［9］，且组织胶推注速度越慢、剂量越大，发生异位栓塞的风险越高［10］。故本研究排除胃肾脾肾分流的患者，选择 Le，g 型 EGVB 的患者，同时采用改良三明治法减少了组织胶的用量，在操作过程中，助手会快速注入组织胶，大大减少了异位栓塞的风险。区域性门脉高压绝大多数是由胰腺疾病导致脾静脉堵塞引起［11］，可表现出 Le，g 型 EGVB，该疾病可以通过手术治疗，故排除在外。本研究未发生异位栓塞的情况，无套扎后皮管脱落所致的大出血的病例，与严格完善术前检查、评估手术适应证和禁忌证，同时与操作者的水平有关。EGVB 通常出血量大且不易控制，病死率高达 50%以上，再出血率可高达 60%以上［12－13］，本研究通过发现药物辅助内镜治疗可显著降低近期内患者的再出血率和病死率，但本研究病例数较少，随访时间不长，如果能扩大样本量，延长随访时间，能得到 Le， g 型 EGCB 更可靠的临床结果。
综上所述，药物辅助内镜治疗可以提高 Le，g 型 EGCB 的急诊止血率，降低再出血率，降低病死率，是安全有效的治疗方法。
