《内蒙古医科大学学报》2016年6月第38卷第3期
小儿血管瘤的临床治疗分析
庄 曦
【 福建省立医院 儿外科，福建福州 350001】
摘要:
目的:评价平阳霉素+激素+聚桂醇联合治疗小儿血管瘤的治疗效果。
方法:分析我院儿外科2011-01～2015-12年收治的小儿血管瘤213例，均使用平阳霉素+激素+聚桂醇联合治疗，对其治疗效果和不良反应进行回顾性分析。
结果:(1)213例患儿中治愈166例(77.93%)，显效24例(11.27%),有效17例(7.9%)，无效6例(0.28%)，总体有效例数为207例(97.18%)。(2) 共有18例出现发热与局部溃疡等不良反应，发生率为8.45%。
结论:平阳霉素+激素+聚桂醇联合治疗疗效明确，副作用发生几率较小，在治疗小儿血管瘤疾病中，不失为较好的一种治疗方案。
关键词:
平阳霉素; 激素; 聚桂醇; 血管瘤; 治疗
文章编号:
2095-512X(2016)03-0235-04
血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤之一，是由于内皮细胞的过度增生而引起的一种疾病。60%的血管瘤发生在患儿的头面部，在出生后的6 ～12mo迅速生长，多在学龄期自然消退[1]。虽然约50%比例的血管瘤可消退，但位于颜面部( 如眼睑、鼻尖、面颊等部位) 的血管瘤影响美容，且有些位于特殊部位的血管瘤，处于增殖期，其侵袭性的生长会影响到重要脏器组织功能，严重者可导致血小板减少、心力衰竭等危害生命，或发生溃疡、感染、消退后遗留皮肤萎缩、瘢痕等症状，影响人体美观[2]，因此应对于血管瘤应积极治疗。目前临床主要有手术治疗切除治疗、激光、冷冻与药物治疗等治疗方案。药物治疗包括局部注射糖皮质激素、硬化剂注射( 如聚桂醇、平阳霉素) 等。查阅文献发现平阳霉素、平阳霉素+激素、聚桂醇等方案均曾应用于血管瘤治疗，但目前尚未有此三种药物联合应用治疗血管瘤的报道。本文作者尝试联合使用三种药物，探讨其在治疗小儿血管瘤中的应用。
一、资料与方法
1.1 一般资料
我院2011-01～2015-12收治的小儿血管瘤213例患儿，经临床诊断符合血管瘤的诊断标准，同时排除以下合并症: (1) 严重肝肾功能障碍; (2)原发性心脑血管疾病; (3) 其它部位血管瘤。其中男孩71例，女孩142例。年龄范围1mo～14岁，平均年龄为7岁。血管瘤位于头面部52例，颈部37例，躯干46例，四肢57例，会阴部21例。瘤体面积最大10～15cm?，平均3～4cm?。所有患儿均未接受其他临床治疗，且瘤体增长趋势明显(见表1) 。
1.2 方法
治疗方法: 大部分患儿在门诊注射治疗; 小部分因瘤体位于特殊部位( 舌底部、口腔、上下眼睑、鼻中隔、脸颊等)，因患儿不配合，难以精确注射者，则住院后麻醉下注射。并于每次注射前对病变的大小进行测量，做好拍照记录。
药物剂量:平阳霉素0.1~0.3mg/kg次(最大剂量不超过8mg) ; 聚桂醇0.5~10ml/次，根据瘤体大小，经验不多的医师建议从小剂量开始，以免局部组织无菌性炎症过重，出现坏死、溃烂; 地塞米松5~10mg/次，根据瘤体大小，酌情用药。
注射前注意事项: 患儿一般情况稳定，瘤体无溃疡、溃烂; 周围皮肤无湿疹及感染性病变。签署知情同意书，告知家长各种不良反应。术前常规消毒后，用4.5号注射针( 平阳霉素、聚桂醇常规剂量减半使用) 给药，由瘤体周围正常组织进针，穿刺入瘤体，若瘤体面积大于1cm?，可分为2～3个点注射和(或)与瘤体中央注射相结合，以使药物在瘤体内分布均匀，注射到瘤体变苍白和肿胀为止，注射时局部压迫瘤体的近心端，延长药物在瘤体内的保留和作用时间。注射后局部施压2～3min，防止药液渗出至不出血为止。
注射后注意事项: 告知患儿1wk内不要预防接种; 注射局部注意尽量不要摩擦，以免造成皮肤破损、溃疡;出现发热则予对症处理。每注射一次为一个疗程。
疗效判定标准: 经治疗5个疗程后，根据瘤体的消退程度将临床效果分为治愈、显效、有效及无效。治愈: 血管瘤完全消失，无疤痕和畸形，皮肤色泽接近正常; 显效: 瘤体缩小＞60%，外观基本正常，仍残留有病变; 有效: 瘤体缩小30%～60%，外观有所改善; 无效: 瘤体缩小＜30%或未继续长大，外观无改善。同时观察有无色素改变、溃疡坏死、感染、变态反应及瘢痕增生等并发症。总体有效率包括治愈、显效及有效。
二、结果
本组213例均行平阳霉素+激素+聚桂醇联合注射治疗。多数患儿经1~3次注射后痊愈。213例患儿平均接受注射2.5次。其中51例注射1次;79例注射2次;36例注3次;24例注射4次;20例注射5次(见图1)。213例患儿随访6mo～4a，其中治愈166例 (77.93%)显效24例(11.27%)，有效17例(7.9%)，无效6例(0.28%)。总体有效例数为207(97.18%)(见图2)。治疗后局部有不同程度肿胀，经3~5d自然消退; 明显的不良反应主要为发热(14例)与局部溃疡(4例)，发生率为8.45%(见图3) 。
三、讨论
血管瘤是近年来婴幼儿群体中普遍发生的一种良性血管瘤，其发病率位于所有婴幼儿的良性肿瘤病变中的首位[3]。其中约60%的血管瘤发生于婴幼儿的头面部和颈部。血管瘤虽然是一种良性病变，但是约有10%的血管瘤对于人体眼、鼻、口腔等重要器官结构具有侵害性，严重者会因瘤体迅速增大导致毁容、引起器官功能障碍[4]。手术切除血管瘤常用于一些局部能直接切除缝合的瘤体，而位于颜面部如鼻尖、眼睑等特殊部位的瘤体，则不适合选用手术治疗，因手术切除难以完全切除瘤体，术后会因瘤体残留导致组织缺损或畸形，并有复发的风险[5]。激光、冷冻治疗有引发大出血的风险，导致瘤体破溃，后期易形成瘢痕，也不是血管瘤的理想治疗方法[6]。因此应寻找一种治疗方法能够在达到满意的治疗效果的同时最小程度地降低病人的损伤程度。局部用药相比于全身用药毒副作用更小，较适用于类似血管瘤此类较小的局灶性病灶，且创伤小，病人易接受。因此，近年来药物局部注射治疗逐渐成为近年来较为常用的方法。本文作者基于平阳霉素副作用较大、使用剂量范围大及聚桂醇剂量范围大，临床应用不好掌握，激素可以减轻局部炎症反应，三药治疗血管瘤有协同作用，故尝试采用三药联合治疗血管瘤。治疗后最快注射1次即达到治愈效果，而大部分显效、有效的病人，休息3mo后重新开始注射，注射2~3次后治愈。从图1可以看出多数患儿经1～3次注射后即可达到满意的治疗效果而结束治疗，疗程较短。213例患儿随访6mo～4a，其中治愈166例(77.93%)显效24例(11.27%)，有效17例(7.9%)，无效6例(0.28%)。总体有效例数为207(97.18%)(见图2)。治愈率与总体有效率均较高，即大多数患儿均可获得令人满意的治疗效果。无效者6例，其中3例均为下肢弥漫性血管畸形K－T综合征。K－T综合征目前尚无特效治疗，本身难以根治，治疗只能缓解局部临床症状。另3例为复杂的血管畸形，局部注射结合局部加压治疗短期有效，但长期难免复发。在治疗过程中，大部分病人有不同程度的局部肿胀，3～4d后自行消退，不作为明显的不良反应考虑。此外，患儿出现发热14例，8例为低热，于注射后3d内出现，大多发生于婴幼儿，通过物理降温后改善，6例体温超过38.1℃，口服布洛芬后体温恢复正常。发生局部溃疡者仅4例，考虑其发生原因为: (1) 其中2例，刚开始时，经验不足，使用剂量没有按常规剂量减半; (2) 瘤体唯一易受摩擦的部位，家长护理不周，形成溃疡。吸取经验教训后，指导家长加强注射部位清洁消毒，可用碘伏消毒后涂抹红霉素眼膏，并注意防止局部压迫摩擦，溃疡发生率明显降低。与单用平阳霉素比较，三联用药发热与溃疡的发生率均明显减少。此外，本文作者在临床中单用聚桂醇治疗小儿血管瘤时，发生过一例过敏性休克，经抢救后恢复。联合用药后则一直未观察到此不良反应。且单用聚桂醇时局部硬结明显，患儿不适感强而三药联用后，因剂量减小及激素对于炎症反应的抑制作用，局部硬结明显减小，甚至无结节，患儿自主感觉明显改善。对于瘤体巨大者，单用平阳霉素或聚桂醇，所需剂量常超最大剂量，使用后副作用大，而联合用药可以减少药物剂量，减轻副作用，缩短疗程。瘤体位于头面部、会阴部等皮肤娇嫩部位者，对药物作用较为敏感，更易发生不良反应，三联用药可在药物剂量减少超过一半的基础上获得凌然满意的治疗效果，同时局部溃疡的发生率明显减少。探讨三药作用机理: 平阳霉素多用于体表如颈部、躯干、四肢等部位的血管瘤的注射治疗。其作用机理是Fe2+与DNA结合氧化成Fe3+，产生自由基OH－作用于DNA，抑制DNA合成并离断DNA链。此外，OH－能使细胞膜离子转运功能发生阻碍，细胞内钙超载，从而直接损伤细胞膜，造成血管内皮细胞损伤，并通过凝血、纤溶、补体及炎症免疫系统促进周围间质的纤维化，最后导致瘤体的萎缩而消褪[7]。地塞米松亦能够通过抑制体内热原的释放，发挥具有抗局部炎症反应和抗过敏作用，从而减轻平阳霉素可能引起的局部肿胀和发热等不良反应。研究显示，应用地塞米松等甾体类固醇激素局部注射治疗婴幼儿血管瘤，是加速血管瘤消退的有效手段[8]。相关研究发现，类固醇激素具有非特异的抗新生血管形成的作用，能抑制肿瘤血管形成的过程[9]。聚桂醇是一种硬化剂，较之其它传统硬化剂，该药具有疼痛轻、副作用小、疗效显著、安全可靠等特点，是国际上公认的、应用最多的硬化治疗药物。国外用于食管静脉曲张、下肢静脉曲张、血管瘤等疾病已有数十年的经验。聚桂醇注射液注入到瘤体组织后，能促进瘤体内形成血栓，并产生炎症反应，促使结缔组织增生和纤维化，达到使瘤体萎缩和消退的目的[10-12]。
本文样本量较小，同时因为病人的配合情况未设置对照组，因此还需要大样本、多中心的研究更客观、准确地评价平阳霉素+地塞米松+聚桂醇用于小儿血管瘤的治疗效果。但本文基于临床应用，归纳总结出三药联合治疗的优势，即疗效确切、毒副作用少，注射次数少而疗程较短，优于单药使用，不失为一种较好的小儿血管瘤治疗方案，值得临床推广。
