《南通大学学报》（医学版）2019：39(2)
超声引导下单纯无水乙醇与无水乙醇联合聚桂醇注射硬化治疗卵巢内膜异位囊肿的效果比较
樊星1，顾军2，周峰1，郑坤1，吴婷2，金秋龙2
【1南京医科大学附属苏州科技城医院超声科，苏州215153；2南京医科大学附属苏州医院超声科】
摘要：
目的：评价超声引导下单纯无水乙醇与无水乙醇联合聚桂醇注射硬化治疗对卵巢内膜异位囊肿的临床疗效。
方法：选取2010年1月―2017年12月间因卵巢内膜异位囊肿接受超声引导下硬化治疗的患者99例，分为无水乙醇联合聚桂醇治疗组(观察组，46例)与单纯无水乙醇治疗组(对照组，53例 )。回顾性分析两组患者治疗前后的超声表现，并比较其临床疗效及并发症发生情况。
结果：观察组与对照组治愈率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组不良反应(腹痛、醉酒反应、低热)发生率均显著低于对照组(P<0.05)。
结论：超声引导下硬化治疗能够有效治疗卵巢子宫内膜异位囊肿。与单纯无水乙醇注射相比较，无水乙醇联合聚桂醇注射硬化治疗并不能提高治愈率，但是可以减少不良反应的发生率，有一定的临床应用价值。
关键词：
卵巢内膜异位囊肿；无水乙醇；聚桂醇；超声引导下硬化治疗；并发症
文献编号：
1674-7887(2019)02-0097-04
卵巢内膜异位囊肿是育龄期妇女的常见疾病，由异位的内膜反复出血、吸收、机化而形成的囊性病变。常规治疗方式包括药物治疗、手术切除、腹腔镜下切除以及超声引导下穿刺硬化治疗等[1-2]。其中腹腔镜及超声引导下穿刺硬化治疗因其微创性在临床应用较广泛。然而，腹腔镜下囊肿切除的复发率较高，文献[3]报道接近50%。超声引导下穿刺硬化治疗具有创伤小、并发症少、治疗费用低等优势，近年来被广泛应用于各种囊肿的治疗[4-5]。无水乙醇是目前普遍应用于临床的一种硬化剂，用其反复冲洗囊腔，可达到硬化囊壁的目的[6]。有研究[7]发现无水乙醇冲洗硬化完成后，保留小剂量无水乙醇于囊腔中使其逐渐缓慢吸收，以此达到对囊壁持久作用的目的，从而降低术后复发率。然而，因无水乙醇缓慢持续吸收的缘故，很多患者术后出现腹痛、低热、醉酒等不良反应[8]。聚桂醇作为一种新型硬化剂具有较少的不良反应，目前已经广泛应用于单纯囊肿( 肝囊肿、肾囊肿、卵巢囊肿)的硬化治疗[9-10]。临床上聚桂醇一般在常规穿刺抽液后，将其注入囊腔保留至自然吸收。但聚桂醇应用于卵巢内膜异位囊肿的报道并不多。原因主要在于卵巢内膜异位囊肿囊液黏稠，难以单纯抽吸，临床上单纯穿刺抽吸囊液后注入聚桂醇的做法并不常用，使用聚桂醇反复冲洗成本过高，患者经济负担较重。本研究在穿刺抽液后以无水乙醇常规冲洗囊腔再注入聚桂醇，比较无水乙醇联合聚桂醇与单纯无水乙醇硬化治疗的临床效果及不良反应。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月—2017年12月间在南京医科大学附属苏州医院因卵巢内膜异位囊肿接受治疗的女性患者99例，年龄24~45岁。将患者分为两组，一般资料见表1。观察组患者接受无水乙醇联合聚桂醇硬化治疗，对照组患者接受单纯无水乙醇硬化治疗。
1.2 治疗方法
两组患者术前均接受血常规、凝血功能、血清CA-199检测。对照组选取穿刺路径，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。在超声引导下以 18G穿刺针穿入囊腔至囊内1/3水平处，抽吸出囊液，并将首次抽出的10mL囊液送组织细胞学检查。将囊液抽出后，反复多次注入无水乙醇并回抽直至抽出液体基本澄清。无水乙醇总量不受限制，单次注入剂量控制在20~40mL。冲洗结束后将无水乙醇全部抽出。观察组在对照组治疗的基础上采用生理盐水冲洗以去除腔内残留的无水乙醇，再将聚桂醇注入囊腔并保留。聚桂醇剂量约为囊肿体积的1/10，总剂量控制在50mL以内。嘱患者分别采用平卧位、俯卧位、左侧卧位、右侧卧位各10min，使聚桂醇充分作用于囊腔各个接触面。囊肿体积以公式V=πd3/6计算(d=囊肿平均直径，d=(l×w×d)/3，l=长度，w=宽度，d=高度)。囊肿体积减小≥50%为有效，<50%为无效。囊肿完全消失或形成实性团块回声为治愈。术后3d常规检测患者体温、脉搏、是否出现腹痛、醉酒等不良反应。术后1年回访，每位患者均接受超声检查及血清CA-199检测。
1.3 统计学方法
采用SPSS20.0软件包进行统计学分析。计量资料以-x±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
二、 结果
观察组与对照组的治疗成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组中腹痛、醉酒反应、低热的出现率均显著低于对照组(P<0.05)。观察组中并发症出现率显著低于对照组(P<0.05)。两组治疗后血清CA-199 水平均较治疗前显著降低(P<0.05)。两组治疗后CA-199水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。超声显示术后1年囊肿体积显著缩小(图1)。
三、 讨论
卵巢内膜异位囊肿是复发率高的一种常见妇科疾病[10-11]。A.GARC?A-TEJEDOR等[12]对83例患者行超声引导下无水乙醇注射硬化治疗，有效率达86%。无水乙醇能使囊肿内壁上的分泌细胞变性、坏死，从而产生无菌性炎症反应，使腺体细胞失活，进而产生机化、黏连，使囊肿壁黏连，囊肿缩小或消失[13-14]。然而，无水乙醇的不良反应在临床上依然存在。已有大量研究[15-16]证实聚桂醇能有效治疗血管瘤、静脉曲张。在对单纯性囊肿的超声引导穿刺硬化治疗中，尤其对体积偏小的单纯囊肿，聚桂醇已经替代了无水乙醇在临床广泛应用。E.LINGHU等[17]的研究表明 ：聚桂醇能够破坏囊壁的上皮细胞，激活囊壁局部的炎症反应，引起囊肿壁机化、黏连。但是，将聚桂醇联合无水乙醇用于卵巢内膜异位囊肿的硬化治疗的报道尚不多。
本研究中，观察组中囊肿明显缩小率和完全消失率稍低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。观察组与对照组中囊肿体积减小≥50%的比率均<30%，治愈率为59.6%，低于文献[18]报道水平。这可能与囊肿的大小有关。本研究中，囊肿的平均直径是52.8mm，大于文献[12]报道的32mm。囊肿体积过大导致硬化剂难以充分接触作用于囊壁的各个部位，导致囊壁的某些部位未被完全硬化，上皮细胞未被破坏，从而再度分泌，引起囊肿复发。对于体积过大的囊肿，我们可以反复多次穿刺硬化治疗，最终达到完全破坏其上皮细胞功能的目的。超声显示术后１年囊肿体积显著缩小。本研究结果表明，和单纯使用无水乙醇相比较，聚桂醇联合无水乙醇能显著降低不良反应的发生率。原因可能为 ：单纯使用无水乙醇硬化，在反复冲洗囊腔后虽然无水乙醇被尽量抽出，但仍有少量残留在囊腔内并逐渐吸收，患者出现腹痛及低热等不良反应。而在聚桂醇联合无水乙醇硬化治疗中，无水乙醇反复冲洗囊腔后将其抽出，并使用生理盐水反复冲洗囊腔，尽量冲洗稀释残余的无水乙醇后注入聚桂醇，聚桂醇被保留在囊腔内直至自然吸收，文献[19]报道聚桂醇的不良反应非常少见。观察组的不良反应发生率明显低于对照组。当然，本研究结果还需要更多大样本研究以及更长的随访周期来证实。经过1年的随访发现，和单纯使用无水乙醇相比，聚桂醇联合无水乙醇注射并不能提高治愈率。本研究中有4例患者硬化治疗无效。分析原因发现，这4例患者均为有多个分隔的囊肿，囊腔2~4个。在穿刺抽液过程中，对于分隔较少的囊肿，尽可能将每个囊腔中的液体抽吸出来，并对较大的囊腔分别冲洗硬化。但是对于分隔较多的囊肿，难以将硬化剂注入每个囊腔使其充分硬化，这可能是有分隔的囊肿较单个囊腔的囊肿治疗后复发率高的原因。在本研究中，我们未区分初发和复发的内膜异位囊肿。复发的患者可能已经接受过若干次治疗，和初发患者相比，其复发率可能更高，这还需要更多的数据来证实。
CA-199存在于卵巢内膜异位囊肿的腺上皮细胞中。超声引导下的穿刺硬化治疗能够使腺上皮细胞失活，进而导致血清CA-199水平降低[20-21]。有研究[22-23]报道，血清CA-199水平与子宫内膜异位症的严重程度呈正相关。本研究检测了所有患者治疗前、后的血清CA-199水平，发现血清CA-199水平在治疗后均显著下降，这更加证实了超声引导下穿刺硬化治疗对卵巢内膜异位囊肿的疗效。但两组治疗后血清CA-199水平差异并无统计学意义。
超声引导下穿刺硬化治疗具有操作简便、微创、治疗费用低的优势，且能重复操作，不影响卵巢功能，是一种较好的治疗方式，值得推广。聚桂醇作为一种新型的硬化剂，具有不良反应小的优势，但是和传统的硬化剂无水乙醇相比，其价格远远高于后者，这限制了其应用，尤其是对于体积较大的囊肿。另外，对于卵巢内膜异位囊肿，鉴于其囊液黏稠、不易抽吸冲洗的特殊性，聚桂醇的应用也受到了限制，聚桂醇为10mL一支的制剂，如果使用聚桂醇替代无水乙醇大量冲洗，一则操作不便，二则费用太高昂。
综上所述，以传统的无水乙醇冲洗硬化后再注入聚桂醇保留继续作用于囊壁，这可能是目前较为合理的方法，值得被推荐。
