《中国麻风皮肤病杂志》2019年11期
595nm脉冲染料激光联合聚桂醇注射液治疗婴幼儿血管瘤疗效观察
胡彩霞 程毅 崔瑜 江绍乾 王瑛 韩晓梅 高顺强 王文氢
（河北医科大学第四医院皮肤科，河北石家庄，050017）
婴幼儿血管瘤是血管瘤的一种常见类型，是婴幼儿期一种良性快速增生的血管肿瘤，发生率在新生儿为1.1%～2.6%，约有30%在出生时即可见到［1］。它是以血管内皮细胞增殖为特征的胚胎性良性肿瘤，约占先天性皮肤血管病变的80%，常在新生儿期出现，2～3个月后即进入增殖期，瘤体迅速增大，增殖期可长达6～10个月，可于7～10年内呈现退行性消退［2］。对于一些快速增殖，面积较大且深部的血管瘤为避免血管瘤过大导致的皮肤溃疡及对外观的损毁，需要有效且安全的方法积极的治疗，我科室应用595nm脉冲染料激光联合聚桂醇注射液治疗婴幼儿血管瘤，临床取得了较好的疗效，现报道如下。
一、资料和方法
1.1 诊断标准［3］
①发生于1岁以内的婴幼儿，出生时或出生后数天出现，瘤体有快速增殖期;②瘤体隆起于皮肤表面，柔软分叶状似草莓样，深部型可表现为肤色或蓝红色肿块，混合型表现为深部的质软的肿块和中央部的浅表红色丘疹样团块。③彩色多普勒超声:显示为低回声实质性团块，其内血流信号丰富，并呈现高速低阻血流频谱。
1.2 纳入标准
年龄0～2岁，临床诊断符合婴幼儿血管瘤的诊断标准，并且临床类型为混合型及浅表型血管瘤。无心肝肾等系统性疾病;未接受过激光、冷冻、微波、电离子、束缚、口服、外用及注射药物的婴幼儿患者。排除标准:有心、脑、肝、肾等严重疾病患儿，有严重过敏史或湿疹的患儿。
1.3 临床资料
共收集2015年5月至2018年5月于我科门诊就诊的血管瘤患儿70例，其中脉冲染料激光联合聚桂醇治疗组39例，男16例，女23例，年龄范围处于19天至1.5岁，平均年龄(134.7±93.9)天，其中混合型血管瘤患者为28例，浅表型患者为11例。其中位于面部者3例，头皮者6例，颈部者7例，躯干部者18例，四肢者5例;瘤体直径为(0.9～5.0)cm;单纯脉冲染料激光治疗组设为对照组，患者共31例，其中男13例，女18例，年龄20天至2岁，平均年龄(120.5±66.3)天，其中混合型血管瘤患者为20例，浅表型患者为11例。其中位于面部者5例，头皮者5例，颈部者4例，躯干部者12例，四肢者5例;瘤体直径0.8～4.9cm;两组患儿的性别、年龄、分型、瘤体大小等情况经统计学检验差异无显著性意义，具有可比性，入组患者全部完成了实验。
1.4 治疗过程
治疗前，记录患儿血管瘤部位、范围、颜色、病程，行彩色多普勒超声检查，以确定瘤体范围及厚度，争取家属同意后拍摄照片，并签署知情同意书。联合治疗组:应用美国Candela公司生产的Vbeam595nm脉冲染料激光系统，做好患者及术者防护工作并消毒治疗区皮肤，根据患儿的年龄、皮损部位、类型选择不同参数进行激光照射治疗(脉宽选择1.5ms，能量密度8～12J/cm2，DCD冷却系统喷射20～30ms)，治疗终点为皮损变为均匀的暗红色或紫褐色。术后冰块冷敷15～30min，外用红霉素软膏1周，期间禁止沾水，注意防晒，减少剧烈运动，防止感染。激光治疗血管瘤每次间隔1个月。治疗次数为3～9次。联合治疗组激光术后1周行聚桂醇局部注射，患儿治疗前行彩色多普勒超声检查，以确定瘤体范围及厚度。将聚桂醇注射液(1%乙氧硬化醇，陕西天宇制药有限公司)和空气按照1∶3混合通过三通管反复推注至药液与空气完全混合制成优质泡沫状硬化剂，或者直接注射聚桂醇原液，常规消毒瘤体病变区，以4～5号头皮针沿瘤体周边刺入瘤体，回抽有血后，然后缓慢将硬化剂注入瘤腔，每次注射聚桂醇原液总量不超过瘤体直径的1/2，分为3～5个点注射，每个点最多注射1mL，注射后瘤体肿胀变白，局部继续施压2～3min以延长药物在瘤体内的作用时间。对瘤体较大者可间隔1周再次注射，结束后观察3～4周可根据情况再次行激光治疗，每个疗程约1个月。根据情况给予患者治疗1～4个疗程。脉冲染料激光组单独应用激光进行治疗，具体治疗方法同上。两组患者治疗结束6个月后复诊。
1.5 疗效评价及标准
所有患者均定期跟踪随访。观察及测量瘤体大小、颜色、质地变化，拍照记录。记录不良反应，并随时对症处理。治疗结束6个月后采用Achauer等的评判标准进行疗效评价。I级:瘤体缩小≤25%;II级:瘤体缩小26%～50%;III级:瘤体缩小51%～75%;IV级:瘤体缩小76%～100%。有效率以II级+III级+IV级计。
1.6 不良反应的监测与处理
治疗的即刻不良反应有疼痛、紫癜、水肿、水疱等，经治疗后冰敷可缓解疼痛与肿胀，如出现小水疱待其自行吸收，较大的水疱可针刺疱壁排出疱液。聚桂醇注射1～3天可出现局部红肿，部分患儿出现发热，一般不超过39.0℃，对症应用退热药物后可缓解。远期可能出现的不良反应有色素沉着或减退，局部的溃疡及轻度的瘢痕等。
1.7 统计学方法
利用SPSS13.0软件系统，采用卡方检验检测各种因素对疗效影响的差异，并对差异有统计学意义的资料进行相关分析。
二、结果
2.1 临床疗效比较
70例患儿接受了治疗，绝大部分患儿的瘤体出现了不同程度的缩小，整体颜色变浅或消退，质地变软(图1～3)。其中联合治疗组有效率为97.5%，达到IV级者占74.4%，激光组总有效率为74.2%，达到IV级者占41.9%(表1)。经统计学分析，两组的有效率相比具有统计学意义，χ2=11.363，P=0.001。两组的IV级率相比具有统计学意义，χ2=7.565，P=0.006，联合治疗组均优于激光治疗组。两组不良反应发生率相比具有统计学意义，χ2=7.413，P=0.006。联合治疗组的不良反应发生率要明显高于激光治疗组。
联合治疗组患儿的血管瘤厚度(4.2±0.5)mm，对照组患儿的血管瘤厚度(4.0±0.6)mm，两组之间比较差异不显著(P＞0.05)，联合治疗组治疗后血管瘤厚度薄于单独激光组(表2)，两组之间比较具有显著性差异(P＜0.05)。
2.2 不良反应
治疗后出现不同程度的红肿，经冰敷后可于24h内消肿，有5例患儿于术后第二天发热，最高38.7℃，经退热治疗后缓解，有3例出现皮肤浅表溃疡，应用康复新液及苯扎氯铵溶液换药后愈合，未遗留明显瘢痕，未发生感染、坏死等严重并发症，2例面积较大的血管瘤患儿治疗后局部皮肤可见松弛及萎缩，皮肤质地与周边有差异，后期可根据情况必要时行手术修整。
2.3 联合治疗组的疗效相关因素分析
2.3.1 血管瘤的大小与疗效的关系
按血管瘤直径分为两组，分别为直径＜2cm组与直径≥2cm组，患儿数分别为22例与17例，IV级治愈率分别为:86.4%和58.8%，比较其差异有统计学意义(χ2=7.876，P＜0.05)。见表3。
2.3.2 患儿性别与疗效的关系
联合治疗组男性患儿共16例，女性患儿共23例，经统计，各级的疗效及总有效率与患儿的性别无关(均P＞0.05)。见表4。
2.3.3 患儿年龄对疗效的影响
联合治疗组的年龄段处于0～6个月的患儿为24例，6～12个月的为10例，12个月以上的为5例。其各个年龄段的疗效情况见表3，经统计学分析，各组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。
三、讨论
婴幼儿血管瘤是1岁以下的婴幼儿最常见的软组织肿瘤，其发病机制尚不完全明确，通常将较表浅的血管瘤表现为鲜红色的血管斑块或结节称作浅表血管瘤(旧称草莓状血管瘤)，既有表面成分又有深层成分的称为混合型血管瘤，完全位于皮下、部分可压缩并呈青紫色的则称为静脉畸形(旧称海绵状血管瘤)［4］，虽然大部分的血管瘤能够自行消退，不会对人体造成严重危害，但是仍有一些特殊部位如面部、唇部、乳腺、身体褶皱部位会出现毁容、影响器官功能，甚至出现感染、溃疡或出血等严重不良反应［5］，尤其混合型血管瘤在所有血管瘤类型中发病率较高，该类型血管瘤无论是增生期还是消退期，如果不给予积极治疗，均会出现明显的纤维组织和脂肪组织沉积，最后局部皮肤皮下将残留不同程度萎缩、脂肪堆积、瘢痕、皮肤色素的改变等并发症［6］。对混合型血管瘤的观察策略更应谨慎，一旦发现血管瘤颜色加深加重，面积、体积增大，就尽早采取有效的措施进行干预，以防发生严重不良后果。
595nm脉冲染料激光能选择性地破坏血管、血红蛋白而不损伤周围正常组织，当皮损处的血红蛋白吸收激光能量后，所产生的热效应使血管收缩凝固，瘤体因缺氧而逐渐消退从而达到治疗血管瘤的目的［7］，但由于其波长较短，穿透浅，对于深部的混合型血管瘤效果不佳。对于比较浅表的血管瘤美国Can-dela Vbeam染料激光系统，有其特有的优势，我们曾应用其治疗婴幼儿浅表性血管瘤取得了很好的疗效［8］。595nm染料激光设备拥有更大程度的可调脉宽，可根据血管的粗细选择合适的参数，避免了含铁血黄素的沉积，大大减少了术后紫癜的发生几率;Candea Vbeam染料激光系统配备有动态冷却系统，在每次激光脉冲前数十秒将冷却剂喷射至皮肤，减轻疼痛，保护皮肤不受损伤，可降低继发性色素改变的发生率;还可调节治疗光斑的大小，使用合适的光斑还可降低术后皮肤颜色不均的风险。
聚桂醇注射液是一种硬化剂为聚氧乙烯月桂醇化合物。聚桂醇治疗血管瘤是将硬化剂注入血瘤部位，使组织产生物理化学性炎症，损伤血管内皮、阻塞血管，引起组织坏死或机化，从而达到治疗血管瘤的目的［9］，但反复多次注射或当瘤体部位表浅、范围小或瘤体较薄注射时，易引起组织局部萎缩及瘢痕形成，影响美观。本研究中聚桂醇局部注射联合595nm脉冲染料激光治疗血管瘤，先行595nm脉冲染料激光照射，再行聚桂醇局部注射瘤体，一方面避免过多的药物注射引起局部组织萎缩、瘢痕形成等不良反应，同时又提高疗效，减少激光治疗次数，缩短疗程，减少患者治疗费用。二者联合治疗有效率达到97%，提高了治疗血管瘤的总有效率，降低了单独激光和聚桂醇治疗的不良反应临床上不失为一种安全、有效、经济、符合美学的治疗手段。但是仍有个别瘤体较大的患儿在治疗次数较少的情况下不能完全控制血管瘤的生长，遇此情况需要进行综合评价，考虑到患儿父母的需要，病情的发展速度、瘤体的部位、有无影响重要脏器等因素，考虑是否继续进行该项联合治疗或者加用系统性糖皮质激素或普洛奈尔［10］口服。
