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硬化注射治疗血管瘤专家共识硬化发展史

发布时间:2019-12-17 16:19:18 来源: 浏览次数:1361


《中华介入放射学电子杂志,2021,9(3):247-251.》

硬化注射治疗血管瘤专家共识

作者:中国医师协会介入医师分会妇儿介入专委会


通信作者:张靖,Email:fejr@foxmail.com


DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2021.03.002


摘要:婴幼儿血管瘤是最常见的婴幼儿良性肿瘤,可能会影响外观、患儿生活质量甚至引起功能障碍。现阶段血管瘤的治疗方法非常多,其中硬化注射治疗是很常用的治疗方法。中国医师协会介入医师分会妇儿介入专委会组织从事临床治疗的介入放射科、血管瘤科、皮肤科、小儿外科及整形科等相关专业的专家,根据硬化剂注射疗法的国内外现状,参考国内外相关资料,就血管瘤的基本概念、诊断和治疗原则等制定《硬化注射治疗血管瘤专家共识(2021 版)》,旨在提供一个硬化注射治疗血管瘤的诊疗规范。


关键词:血管瘤;泡沫化硬化治疗;聚桂醇


一、概述


婴幼儿血管瘤(infantile hemangiomas,IHs)是儿童最常见的良性血管肿瘤。女性与男性的发病率之比约为 3∶4。血管瘤约 67% 为单一病灶,4%为多发病灶,13% 为节段型,主要发生于颌面部、颈部、躯干和四肢 [1]。虽然血管瘤自然消退的概率很高(60%~90%),但是体积较大、生长迅速的血管瘤可能在消退后留下色素沉着、血管扩张、脂肪组织堆积和瘢痕等,从而影响美观,部分血管瘤可能出现破溃、出血、感染及疼痛,影响患儿的生活质量;发生于特殊部位的,可能出现造成器官功能障碍等更严重的并发症。另外,在颌面部的血管瘤,由于影响外观的原因容易对患儿及其亲属产生很大的心理压力,需要更积极的处理。血管瘤治疗方法有口服或外用药物治疗、手术治疗、局部注射治疗、激光治疗、冷冻治疗等,各有优缺点。原则上应根据病变部位、大小、范围、回流速度和技术条件,制订个性化治疗方案。其中局部注射治疗包括局部注射糖皮质激素、硬化剂注射(如聚桂醇、平阳霉素等)。与手术切除相比,局部注射治疗操作简便、安全有效,对于部分血管瘤已成为首选治疗方法 [2]。近年来,随着现代科技的进步,高分辨率的 X线、超声等影像设备的应用,加之国产硬化剂聚桂醇注射液的问世,硬化治疗技术的精细程度和安全性得到了提高,适应证也得到了拓宽,其微创、高效和平价等特点,也逐渐获得了医患双方的认可和接受 [2]。

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2基本概念 


(一)血管瘤新分类1982 年,Mulliken 等 [3] 首次提出基于血管内皮细胞生物学特性的分类法,将传统的“血管瘤”(vascular anomalies)分为血管瘤(hemangioma)和脉管畸形(vascular malformation)。这一分类观点得到了业内广泛认同。


(二)血管瘤的现代分类血管瘤的现代分类见表 1。

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(三)婴儿血管瘤临床特点


1. 快速生长期:为出生第 1~3 个月;


2. 缓慢生长期:为出生后 4~6 个月;


3. 纤维脂肪残存期:可致终身遗留。


3适应证与禁忌证 


三、适应证与禁忌证


(一)血管瘤硬化注射治疗的适应证


1. 增殖期婴儿血管瘤;


2. 肉芽肿性血管瘤;


3. 血管疣状增生;


4. 蜘蛛状血管瘤。


(二)血管瘤硬化注射治疗的禁忌证


1. 对硬化剂过敏;


2. 有严重过敏体质者;


3. 有明显破溃感染者;


4. 全身情况较差者:如有严重心功能不全者;


5. 严重凝血功能障碍者。


(三)治疗原则 [4]


1. 治疗前须充分评估患者病情,严格掌握治疗适应证;


2. 结合检查结果对血管瘤、脉管畸形做好定位和定性诊断评估;


3. 合理借助 X 线或超声设备的引导开展治疗,提高治疗的安全性;


4. 制定全盘治疗计划的同时应注重个体化治疗方案的拟定;


5. 制定术后随访计划;


6. 术前告知治疗过程、风险及可能的预后。


4硬化剂的选择 


四、硬化剂的选择


硬化剂的选择是安全有效治疗血管瘤的关键,既要达到治疗目的,又要降低或避免毒副作用 [5]。临床实践中广泛使用过的硬化剂包括聚桂醇注射液、平阳霉素等。其临床应用的优缺点分别如下。


(一)聚桂醇注射液聚桂醇的化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚,是一种国产清洁剂型硬化剂,其临床应用剂型为 1% 聚桂醇注射液,该硬化剂具有疗效确切、安全性好、疼痛轻微等临床优势,是目前临床应用最广泛的一种硬化剂。聚桂醇也可以制作成泡沫硬化剂使用,聚桂醇泡沫硬化剂增大了硬化剂与血管内皮的接触面积,延长了接触时间,减少了用量,提高了疗效 [5]。聚桂醇具有麻醉功效,在硬化治疗时耐受性好,最常见的并发症为治疗后血管瘤区域组织肿胀,几天后消退;少数注射过量,可致局部坏死,极少引起全身性反应。聚桂醇的作用原理为:硬化剂注入靶血管,迅速损伤血管内皮细胞,使作用部位的纤维蛋白原、血小板、红细胞聚集形成血栓,阻塞血管;同时药品的化学作用使血管内膜产生无菌性炎症,导致纤维组织增生,管腔闭塞,引起靶血管损伤,血栓纤维化,使血管瘤组织逐渐吸收缩小至消失 [6]。


(二)平阳霉素平阳霉素是国产新型抗肿瘤抗生素,从平阳链球菌中提取而来,是平阳链霉素产生的多种博来霉素 A(A5),是一种对机体免疫功能影响小、对造血功能亦无明显损害的新型抗肿瘤药,抗瘤活性较强,毒性较低。其作用原理是药物进入瘤体后与细胞内 DNA发生特异性结合,促使二价铁氧化成三价铁,产生游离基,再作用于 DNA,抑制细胞 DNA 的合成,切断 DNA 链干扰细胞分裂和增生,抑制血管内皮细胞生长。因此血管瘤内注射平阳霉素可以迅速抑制血管内皮细胞的增生,促使血管瘤消退 [7]。平阳霉素注射治疗不良反应较小,常见的不良反应有发热、局部软组织肿胀、消化道反应、局部破溃、坏死等,而过敏性休克、脱发、皮肤反应及白细胞降低等较为少见。


5治疗前准备 


五、治疗前准备


1. 实验室常规检查:血常规、凝血功能;对于较小病灶,预计用量较少时,可不进行实验室检查。


2. 药品及器械准备:聚桂醇注射液或平阳霉素;4.5 G-5 G 头皮针,2 mL 或 5 mL 注射器。


3. 治疗前应签署知情同意书。


6治疗操作规范


六、治疗操作规范


(一)血管瘤的硬化注射治疗


1. 治疗目的:控制婴儿血管瘤的快速增殖发展,利于退化吸收,减轻瘢痕残留。


2. 治疗操作:消毒皮肤后,以 4.5 G-5 G 头皮针经瘤体边缘正常组织,切线方向刺入皮下,皮下潜行一段距离后刺入瘤体内,放射状、均匀地将药液注入瘤体,至瘤体表面稍发白为止,拔针后穿刺点压迫止血 [8]。观察 15~30 min,无不良反应再离院。如果瘤体内抽到回血,每个穿刺点推注原液0.5~1 mL,总量不超过 3 mL;如果瘤体内未抽到回血,行瘤体内多点注射,以使瘤体颜色稍变白为止。可重复注射,治疗间隔时间 2~4 周 [9]。对增殖速度快、范围广、血管丰富,口服心得安疗效欠佳,严重影响患者面容和功能的血管瘤 [10],可选择经导管腔内介入治疗 + 经皮联合治疗技术,闭塞血管瘤的滋养供血动脉,促使其向消退期转化 [11-12]。


3. 疗程制定:按两周一次,治疗 3~5 次为一个疗程,从最后一次治疗时间计算 4 周复诊。


4. 疗效评价 [13]:复诊观察瘤的大小直径、突出皮肤程度变化,无继续发展视为干预治疗有效,3 个月随访无变化者无需再次治疗,如有发展可酌情追加 1~2 个疗程。

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(二)普萘洛尔和硬化剂联合治疗 [14]


患儿首日行血糖、血压、血常规、肝功能、肾功能、心肌酶及心电图检查,结果回报无异常后,给予口服普萘洛尔 1.5 mg/kg·d,每 12 h 1 次,服药前先行心电监测 1 h,服药时将普萘洛尔片剂碾碎成粉末,放入汤匙中用温开水冲服,继续心电监测 3 h,并于 1 h 后监测血糖、血压变化,同时观察患儿精神状态,有无异常,予第 3 天行聚桂醇局部硬化注射治疗,观察无不良反应后第 2 天可离院,回家继续口服普萘洛尔,1 个月后复查血常规、肝功能、肾功能、心肌酶并记录血管瘤的变化,根据血管瘤情况判断是否继前治疗。


(三)临床注意事项


1. 病变面积较大或多发者,可采取分次注药治疗,一般先外周后中央,以防治疗期间病变向周围进一步扩展。注射 1 次未能消退者,2~4 周后重复注射,通常注射 1~5 次。注射后血管瘤立即肿胀,2~5 d 后消退,一般不引起全身反应或严重局部变化,少数患儿会出现瘤体表面结痂现象,一般与瘤体面积较大、注射部位过浅、剂量过多有关 [15]。


2. 位于特殊部位病变,如会阴部、眼睑部、唇部等,使用硬化注射治疗应慎重,容易引起破溃、挛缩等,每次注射药量应较其他部位相应减少。


3. 在正常组织处进针,防止出血或局部溃烂、感染等情况发生。


4. 刺入瘤体内后注入药物,可根据回抽血情况或瘤体变白或肿胀情况判断。


5. 注射后可阻断周围血流,延长药物在瘤腔内作用时间,更好发挥疗效。


6. 注入药物时要缓慢,必要时多角度进针,使药物充分弥散。


7疗效评价


七、疗效的评价及标准治疗效果的评价:随访 12~24 个月,通过临床表现、大体检查、彩色多普勒超声检查和数码照片,并参考相关评价标准对治疗效果进行评估 [16]。


疗效判定 [17]:


(1)痊愈:瘤体完全消失,皮肤黏膜正常,无瘢痕、功能障碍;


(2)显效:瘤体缩小3/4;


(3)有效 : 瘤体缩小 1/2;


(4)无效:瘤体无缩小,甚至有增大趋势。


8并发症的预防和处理


八、并发症的预防和处理


1. 硬化治疗后早期可能会出现疼痛、水肿、炎症反应等,多数在患者可接受范围内;严重者可给予镇痛剂、冰袋冷敷、抗生素等处理。轻度组织缺血性坏死、浅表溃疡大部分能够自然愈合 [17]。


2. 小剂量、多点注射,两周治疗一次,必要时可延长治疗间隔时间。


3. 合理选择病例,详细评估病情,规范操作技术,控制剂量,均有助于降低并发症和不良反应的发生率 [18]。


9总结


九、总结


硬化剂注射治疗血管瘤具有安全、有效、美观等特点,治疗后无明显瘢痕,硬化剂对机体无免疫抑制作用,不抑制骨髓造血功能 [19],值得临床应用推广。


编写专家:张 靖(广东省人民医院)李海波(广州市妇女儿童医疗中心)秦中平(山东临沂肿瘤医院)周德凯(重庆医科大学附属儿童医院)黄 穗(武汉市儿童医院)申 刚(首都儿科研究所附属儿童医院)郭 磊(山东大学齐鲁儿童医院)阴 捷(北京市儿童医院)赖 灿(浙江大学附属儿童医院)王毅堂(大连市妇女儿童医疗中心)刘 杨(天津市儿童医院)黄文雅(湖南省儿童医院)杨 晔(西安市儿童医院)高 杨(河北省儿童医院)胡 靖(河南省儿童医院)陈钦谕(广州市番禺区中心医院)

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