《临床皮肤科杂志》2024 年 53 卷第 1 期
1%聚桂醇泡沫硬化剂与平阳霉素局部注射治疗婴幼儿血管瘤252 例临床分析
钱莹莹,钟欣妮,钱华,吴亚芬,张婷,胡翠,鲁慧,李巍
(苏州大学属儿童医院皮肤科,江苏 苏州 215003)
摘要:
目的:研究 1%聚桂醇泡沫硬化剂与平阳霉素局部注射治疗婴幼儿血管瘤的临床疗效及并发症的差异。
方法:回顾性分析 2013 年 11 月—2021 年 12 月于苏州大学附属儿童医院皮肤科接受局部注射治疗的 252 例婴幼儿血管瘤患儿的病例资料。
结果1%聚桂醇泡沫硬化剂组 138 例患儿,平均治疗次数 3.6 次,其中治愈 78 例(56.52%),显效 44 例(31.88%),有效 10 例(7.25%),无效 6 例(4.35%),有效率 88.40%。平阳霉素组 114 例患儿,平均治疗次数 4.8 次,其中治愈 65 例(57.02%),显效 31 例(27.19%),有效 12例(10.53%),无效 6 例(5.26%),有效率 84.21%,两组有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。1%聚桂醇泡沫硬化剂组 9 例(6.52%)出现并发症,其中 4 例瘤体糜烂、破溃,4 例瘤体部位色素减退,1 例发热。平阳霉素组 24 例(21.05%)出现并发症,其中 10 例患儿发热,2 例腹泻,6 例瘤体表面破溃、结痂,6 例出现局部色素减退。平阳霉素组并发症发生率明显高于 1%聚桂醇泡沫硬化剂组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
结论:1%聚桂醇泡沫硬化剂和平阳霉素局部注射治疗婴幼儿血管瘤均有显著疗效,但 1%聚桂醇泡沫硬化剂治疗次数更少,且发生并发症及不良反应更少。提示使用 1%聚桂醇泡沫硬化剂治疗婴幼儿血管瘤安全有效,且治疗周期短。
关键词:聚桂醇;平阳霉素;婴幼儿血管瘤;局部注射
doi:10.16761/j.cnki.1000-4963.2024.01.006
婴幼儿血管瘤(IH)是儿童皮肤科较为常见的皮肤良性肿瘤,本病来源于血管内皮细胞,新生儿总体发病率约为 5%,早产儿发病率较高,可达 14.3%,皮损常于出生后 1~2 周出现,男女比例大约 1∶4[1]。大部分 IH在患儿 1 岁以内快速增长,尤其是在出生后 3 个月内的增殖期。目前,国内学者主张应根据风险等级对 IH进行临床干预及治疗,血管瘤局部注射是目前较为常用的治疗方法之一。本研究收集 2013 年 11 月—2021年12月来我院皮肤科接受局部注射治疗的 252 例 IH 患儿的病例资料进行回顾性分析,现将结果报告如下。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2013 年 11 月—2021 年 12 月于我院皮肤科确诊为 IH,并接受局部注射治疗的 252 例患儿。其中男87 例,女 155 例,年龄 3 个月~6 岁,平均年龄(1.25±0.53)岁。皮损面积最大者 5 cm×5 cm,最小者 1 cm×1 cm。纳入标准:①病史及临床表现均符合 IH 的诊断并通过彩色多普勒超声确诊患儿;②无注射药物过敏史者;③家长同意注射治疗的患儿。排除标准:①患儿一般情况差,无法耐受门诊注射治疗者;②注射前检查异常的患儿;③有注射药物过敏史者。随机将患儿分为 1%聚桂醇泡沫硬化剂组和平阳霉素组。两组患儿年龄、血管瘤部位及大小比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗前均与患儿家长充分沟通,交待 2 种注射药物可能出现的不良反应及注意事项,并签署知情同意书。其中 138例患儿予1%聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗,皮损部位分别为头、面部 63 例,躯干 39 例,四肢 34 例,外阴及生殖器 2 例。114 例患儿予平阳霉素注射治疗,皮损部位分别为头、面部 76 例,躯干 18 例,四肢 16 例,外阴及生殖器 4 例。
1.2 方法
1.2.1 术前检查与准备
所有患儿治疗前均完善血、尿常规，肝、肾功能，凝血功能，心电图及胸部 X 射线检查，排除治疗禁忌证，暂停疫苗接种，如遇发热、腹泻等情况治疗延后。注射方法：1%聚桂醇泡沫硬化剂组采用双注射器和三通阀制备注射药物，用一只 5 mL 注射器抽取 1 mL 1%聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，批号H20080445)；另一只 5 mL 注射器抽取 4 mL 室内空气，随后将 2 只注射器端口与 1 个三通阀垂直的 2 个接口进行连接(即 1∶4 的比例混合)，三通阀的最后 1 个接口安装 5 号头皮针，快速交换并推注注射器，使注射液与空气反复混合 20 次。瘤体注射区域的皮肤进行碘伏消毒，从瘤体周围 0.5 cm 处为进针点，通过多点穿刺，刺入瘤体基底部，回抽有血性液体后将泡沫硬化剂缓慢注入瘤体内，至瘤体肿胀、发白为宜，一般二三个穿刺点为宜，注射量按照血管瘤面积每 1.0 cm×1.0 cm 注射 1mL 1%聚桂醇注射液，总量依据瘤体部位、大小、类型和患儿年龄而定[2]。注射后瘤体周围维持加压 5~10 min，防止药物弥散，延长药物作用时间，间隔 1 周后再次行加强注射，完成 2 针注射为 1 个疗程，2 周后复诊观察瘤体变化情况，并记录不良反应。平阳霉素组将平阳霉素(天津太和制药有限公司，批号 120403)8 mg+1 mL 1%盐酸利多卡因+7 mL 生理盐水充分混合，配制为 1 g/L药物溶液备用，瘤体注射区域的皮肤进行碘伏消毒；根据瘤体大小注射剂量按 0.2~0.3 mg/kg 计算，每次总量<8 mg，从瘤体周围 0.5 cm 处为进针点，注射至瘤体表面苍白、肿胀，注射后局部施压 1~3 min。未愈者间隔 1~2 周可再次注射，2 周后复诊，观察疗效及记录不良反应。
1.2.2 观察指标
①疗效评价标准：比较治疗前、后血管瘤的面积及颜色，并完善 B 超检查进行评估和测量。采用 ACHAUER 等[3]提出的疗效评价标准：Ⅰ级(无效)：瘤体面积缩小<25%；Ⅱ级(有效)：瘤体面积缩小>25%~50%；Ⅲ级(显效)：瘤体面积缩小>50%~75%，瘤体颜色较前明显变淡，但仍残留有瘤体，功能恢复正常；Ⅳ级(治愈)：瘤体面积缩小>75%~100%，肤色近于正常，瘤体基本消失。有效率为Ⅲ级及Ⅳ级患儿例数所占百分比。②并发症：第一个阶段是治疗过程中出现的不良反应，如发热、感染及组织坏死；第二个阶段是治疗后随访 3 个月~1 年出现的不良反应，如遗留瘢痕、色素改变及功能障碍等。
1.3 统计学方法
应用 SPSS 16.0 软件进行数据分析。计数资料以率(%)表示，组间比较采用 χ2 检验；等级资料组间比较采用秩和检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。
二、 结果
三、 讨论
IH 是新生儿期常见疾病之一，病理机制主要是由于血管内皮细胞异常增殖。目前本病比较公认的分类标准是国际血管异常研究会(ISSVA)于 2018 年的分类标准[4]，将血管瘤分为良性、中间性及恶性，其中 IH 是发病率最高，预后相对较好的血管瘤。虽然 IH 总体预后尚可但仍有部分患儿会出现溃疡、坏死、出血，且进展较快时，往往还会影响周围组织器官，因此对 IH 进行早期干预治疗尤为重要。
目前，对于 IH 的治疗首先需评估血管瘤的风险等级，针对中、高风险的血管瘤应尽早予多方位及多方案的联合治疗[5]。高风险 IH 的一线治疗为口服普萘洛尔，若有禁忌证则系统使用糖皮质激素。中风险 IH 可使用脉冲染料激光或外用 β 受体阻滞剂，若无法控制瘤体生长则遵循高风险血管瘤治疗方案。低风险 IH可随访观察，如瘤体增长较快，遵循中风险血管瘤治疗方案。但需注意的是处于增殖期的血管瘤可能在短时间内由低风险变为高风险级别，因此临床医生需根据风险级别、患儿的年龄、是否处于增殖期、家长的期待值等权衡疗效及治疗可能带来的不良反应进行综合评估，从而选择最佳治疗方案。国外一项多中心、双盲、随机对照试验(RCT)显示口服普萘洛尔治疗 IH，治疗 6 个月时有效率可达 96%~98%，60%患儿瘤体完全或几乎完全消退[6]。周生儒等[7]以 Meta 分析的方法总结，结果显示普萘洛尔治疗 IH 有效率高于糖皮质激素组和安慰剂组，且不良反应少。临床上口服普萘洛尔系统治疗以及脉冲染料激光等光电治疗手段逐渐成为本病治疗的首选方案，但局部注射治疗因其操作方便，局部用药系统反应少，尤其是对存在口服药物禁忌证，以及家长无法接受长时间口服药物的 IH 患儿仍为较好的治疗方案。
聚桂醇又名聚多卡醇或乙氧硬化醇，是目前欧美国家应用最多的硬化治疗药物，我国于 2008 年将其应用于临床。聚桂醇可直接损伤血管内皮，促进血栓形成，组织纤维化，导致病理性血管永久闭塞，从而达到硬化的目的[8]。本研究中利用 Tessari 技术制备液气比为 1∶4 的聚桂醇泡沫硬化剂[9-10]，可延长药物与血管内皮的接触时间，并且增加药物的接触面积，减少用药剂量的同时提高药物的效能。平阳霉素是一种细胞毒性糖肽抗肿瘤药物，具有促使肿瘤细胞变性、坏死，但不损伤免疫系统和骨髓等特点。瘤体内局部注射平阳霉素可干扰细胞分裂，使血管内皮细胞变性，形成血栓，从而使得瘤体纤维化。本研究结果示 1%聚桂醇泡沫硬化剂组治疗的 138 例患儿，平均治疗 3.6 次，总体有效率为 88.40%；平阳霉素组共治疗患儿 114 例，平均治疗 4.8 次，总体有效率 84.21%。两组总体有效率相比差异无统计学意义，提示 2 种药物局部瘤体内注射均可抑制血管瘤生长，达到较为满意的治疗效果，但 1%聚桂醇泡沫硬化剂组平均治疗次数更少。这与金秩等[11]报告结果有差异，他们对 17 个 RCT 进行对比研究显示聚桂醇治疗血管瘤有效率均高于平阳霉素。
在并发症方面，本研究中 1%聚桂醇泡沫硬化剂组共有 9 例(6.52%)患儿出现不良反应，主要为瘤体破溃、局部色素减退、发热，未出现严重不良反应。MATSUO 等[12]报告 1 例眉间皮下血管瘤患儿，予局部注射聚桂醇治疗后，导致患儿视网膜中央动脉和睫状后动脉堵塞，导致眼无视觉，上脸下垂及全眼外肌麻痹，提示眶周的血管瘤不应进行硬化剂注射治疗。另外笔者认为头、面部血管丰富，进行泡沫硬化剂注射，必须谨慎进行，治疗前必须完善血管瘤的 B 超检查，防止合并解剖异常及病理性动静脉瘘，详细了解面部血管分布，防止因较大血管栓塞引起较为严重的并发症，如有条件可于 B 超引导下行注射治疗。本研究结果显示平阳霉素组 24 例(21.05%)出现不良反应，主要为发热、腹泻、瘤体糜烂及局部色素减退。两组并发症发生率相比差异具有统计学意义，提示 1%聚桂醇泡沫硬化剂在治疗中不良反应的发生率较平阳霉素低，与既往研究结果一致[13]。
本研究中所有患儿均于皮肤科门诊治疗，费用低，且方便有效，无需静脉麻醉。与口服普萘洛尔治疗比较，本法无需长期用药及监测，家长易于接受。综上所述，1%聚桂醇泡沫硬化剂与平阳霉素局部注射治疗 IH 均有显著疗效，然而使用 1%聚桂醇泡沫硬化剂治疗次数更少，出现不良反应和并发症更少，应用于婴幼儿更为安全，但特殊部位需高度警惕血管栓塞引起的并发症。
